Noțiuni de anatomie
Motilitatea oculară este asigurată de mușchii extraoculari (MEO): 4 mușchi drepți: mușchiul drept intern (MDI), mușchiul drept extern (MDE), mușchiul drept superior (MDSup), mușchiul drept inferior (MDInf) și 2 mușchi oblici: mușchiul oblic superior (MOSup) și mușchiul oblic inferior (MOInf).
- Cei 4 mușchi drepți au originea în vârful orbitei pe inelul Zinn, corpul muscular se îndreaptă anterior, trec printr-o structură denumită pulley și se inseră apoi pe scleră în partea anterioară a globului ocular.
- Inserția mușchilor drepți pe scleră este dispusă ca o spirală în jurul limbului, denumită spirala Tillaux. (Fig. 1)
- Mușchii drepți verticali formează un unghi de 23° cu axul vizual sau cu planul median al globului ocular, care permite acțiunea primară verticală, secundară torsională și terțiară de adducție a acestora.
- Mușchiul oblic superior (MOSup) are originea în vârful orbitei, pe periostul orbitei, deasupra inelului Zinn, trece pe sub peretele supero-medial al orbitei, devine tendinos, trece prin trohlee și apoi se direcționează inferior, posterior și lateral. Tendonul penetrează fascia Tenon nazal și posterior de extremitatea nazală a inserției MDSup, trece pe sub MDSup și se inseră pe scleră în cadranul supero-temporal. Fibrele posterioare se inseră retro-ecuatorial și au acțiune de coborâre a globului, iar fibrele anterioare se inseră lângă ecuator și au acțiune de inciclorotație.
- Mușchiul oblic inferior (MOInf) are originea în periostul osului maxilar, posterior de marginea orbitei și lateral de fossa lacrimală. Trece pe sub dreptul inferior și se inseră pe scleră sub mușchiul drept extern în zona ariei maculare. La nivelul joncțiunii mio-neurale, de marginea laterală a MOInf se atașează un mănunchi neuro-fibrovascular care acționează ca o inserție auxiliară, cu efect de anti-elevație atunci când se efectuează transpoziția anterioară a MOInf.
- Ambii mușchi oblici au inserția posterior de ecuator și formează un unghi de 51° cu axul vizual și astfel acțiunea primară a acestora este de torsiune, cea secundară este verticală și cea terțiară este de abducție.
- Arcul de contact al unui mușchi reprezintă suprafața pe care mușchiul intră în contact cu sclera înainte de a se insera pe scleră.
- Fiecare mușchi are un strat ocular care se inseră pe scleră și un strat orbital care se inseră pe pulley. Când mușchiul se contractă, stratul orbital retractă pulley-ul și îi schimbă poziția și direcția de acțiune.
Examinările RMN au demonstrat că în mușchii drepți și MOSup există compartimente transversale, cu inervație diferită, care oferă funcții diferite fiecărui compartiment.
- Vascularizația arterială a mușchilor extraoculari este asigurată de ramuri musculare din artera oftalmică, ramura laterală irigă MDE, MDSup, MOSup și ridicătorul pleoapei, ramura medială irigă MDInf, MDI, MOInf. Artera lacrimală irigă parțial MDE, artera infraorbitală irigă parțial MDInf și MOInf. Ramurile musculare dau naștere la arterele ciliare anterioare din structura mușchilor extraoculari. Fiecare mușchi drept are între 1-4 artere ciliare.
- Sistemul venos este format din 4 vene vortex care sunt localizate retro-ecuatorial, lângă marginea nazală și temporală a MDSup și MDInf. Venele vortex din cadranul infero-temporal sunt situate imediat posterior de MOInf, cele din cadranul supero-temporal imediat posterior de tendonul MOSup.
- Globul ocular este susținut în orbită de un complex de structuri musculo-fibro-elastice interconectate cu țesuturile orbitale.
- Țesutul adipos este dispus exterior, în jurul globului ocular și al mușchilor, anterior se oprește la 10 mm de limb, precum și în interiorul conului muscular, unde este separat de scleră prin facia Tenon.
Mușchii sunt înconjurați pe toată lungimea lor de fascia musculară. Anterior de ecuator fascia este foarte subțire și doar țesutul conjunctiv de susținere conectează mușchii cu suprafața globului.
- Fascia Tenon este o membrană fibroelastică care începe la 1 mm de limb, înconjoară globul și posterior fuzionează cu teaca nervului optic. Mușchii drepți penetrează capsula Tenon la 10 mm de inserție, iar mușchii oblici o penetrează anterior de ecuator. La locul penetrării sunt localizate structurile pulley. Acestea sunt formate din colagen, elastină și țesut muscular neted, sunt situate imediat posterior de ecuator și sunt aderente la peretele orbitei. Au rolul de a stabiliza poziția mușchilor drepți în orbită și de a acționa ca o origine mecanică a acestor mușchi. Heterotopia structurilor pulley poate cauza sindrom alfabetic în A sau în V. Lezarea lor produce strabism incomitent.
Fig. 1: Spirala Tillaux la OD
Fiziologia motilității oculare
- Ducțiile: sunt mișcări monoculare în jurul axelor lui Fick, adică în jurul:
- axei verticale – adducție (spre nazal), abducție (spre temporal)
- axei orizontale – ridicare (elevație), coborâre (depresie)
- axei antero-posterioare – rotație: extremitatea superioară a meridianului vertical cornean se rotește spre nazal (incicloducție) sau spre temporal (excicloducție)
- Versiile: sunt mișcări binoculare simultane și conjugate (în aceeași direcție)
- Dextro-/Levoversie
- Elevație
- Depresie
- Dextro-/levoelevare (sus-dreapta, sus-stânga)
- Dextro-/levodepresie (jos-dreapta, jos-stânga)
- Dextro-/levocicloversie
- Vergențele: sunt mișcări binoculare, simultane, disjuncte (în direcții opuse)
- Convergența
- Divergența
- Vergențe verticale: inciclovergența, exciclovergența
Cele 9 poziții diagnostice ale privirii:
Poziția primară (ochii fixează drept înainte și cu capul menținut drept), poziții secundare: în sus, în jos, la stânga, la dreapta, poziții terțiare: sus-dreapta, sus-stânga, jos-dreapta, jos-stânga.
Este importantă înțelegerea acțiunii mușchilor în poziție primară și a câmpului de acțiune a unui mușchi.
Acțiunea primară și secundară a unui mușchi reprezintă efectul pe care acesta îl are asupra poziției ochiului, pornind de la poziția primară. Fig. 2 nu indică dispoziția anatomică a mușchilor pe globul ocular, ci schema de acțiune a mușchilor oculomotori. MOInf și MOSup sunt abductori și de aceea sunt reprezentați pe schema de acțiune a mușchilor oculomotori înspre temporal, iar mușchii drepți verticali sunt adductori și sunt reprezentați pe schema de acțiune în partea nazală.
Fig. 2. Schema de acțiune a mușchilor oculomotori în poziție primară
Mușchii extraoculari
M. drept intern (MDI)
Inserție anatomică (distanța față de limb): 5,5 mm
Inervație: N III ram inferior
Acțiune primară: Adducție
M. drept extern (MDE)
Inserție anatomică (distanța față de limb): 7 mm
Inervație: N VI
Acțiune primară: Abducție
M. drept superior (MDSup)
Inserție anatomică (distanța față de limb): 8 mm
Inervație: N III ram superior
Acțiune primară: Elevație
Acțiune secundară: Rotație internă
Acțiune terțiară: Adducție
M. drept inferior (MDInf)
Inserție anatomică (distanța față de limb): 6,5 mm
Inervație: N III ram inferior
Acțiune primară: Depresie
Acțiune secundară: Rotație externă
Acțiune terțiară: Adducție
M. oblic superior (MOS)
Inserție anatomică (distanța față de limb): Din polul temporal al MOSup la 6,5 mm de N optic
Inervație: N IV
Acțiune primară: Rotație internă
Acțiune secundară: Depresie
Acțiune terțiară: Abducție
M. oblic inferior (MOI)
Inserție anatomică (distanța față de limb): Aria maculară
Inervație: N III ram inferior
Acțiune primară: Rotație externă
Acțiune secundară: Elevație
Acțiune terțiară: Abducție
Tabel 1: Inserția, inervația, acțiunea primară, secundară și terțiară a MEO din poziție primară
Campul de actiune a unui mușchi este direcția privirii în care mușchiul respectiv are rolul principal în mișcarea globului.
Fig. 3: Câmpul de acțiune a mușchilor oculomotori
Mușchi agonist: mușchiul cu acțiune principală în inițierea unei mișcări a globului ocular.
Mușchii sinergici sunt mușchii care efectuează mișcarea în aceeași direcție, monocular sau binocular.
- Mușchii sinergici omolaterali: acțiunea primară a unui mușchi corespunde cu acțiunea secundară a celuilalt mușchi. Ex: privirea în sus este realizată de MDsup și MOInf de la un ochi, ambii sunt ridicători.
- Mușchii sinergici contralaterali, câte unul de la fiecare ochi, formează perechi care se numesc mușchi conjugați (au câmp de acțiune comun).
Ex:
- în privirea la dreapta: MDE la OD și MDI la OS
- în privirea dreapta sus: MDsup de la OD cu MOInf de la OS
Mușchii antagoniști efectuează mișcarea în direcție opusă, omolateral sau contralateral. Ex: Mușchii antagoniști omolaterali: MDI și MDE, MDSup și MDInf, MOSup și MOInf.
Mușchii antagoniști contralaterali:
- în privirea la dreapta: MDE de la OD cu MDE de la OS
- în privirea dreapta sus: MDsup de la OD cu MDInf de la OS
Legile motilității oculare
Legea Sherrington de inervație reciprocă, se aplică mișcărilor monoculare:
Creșterea inervației unui mușchi este acompaniată de scăderea inervației mușchiului antagonist. Ex: în abducție MDE primește inervație, la MDI inervația este inhibată.
Legea Herring de inervație egală, pentru mișcările binoculare:
În timpul mișcărilor conjugate, mușchii conjugați primesc inervație egală și simultană.
