Definiție: se adresează formelor de strabism la care prin tratamentul ne-chirurgical nu se elimină deviația strabică și nu se obține vederea binoculară.
- Scopurile tratamentului chirurgical
- Funcțional: de a elimina deviația strabică, paralelismul axelor vizuale poate forma sau restabili vederea binoculară la copii, eliminarea diplopiei cu restaurarea vederii binoculare la adulți atunci când este posibil. În esotropie, corecția chirurgicală lărgește câmpul vizual.
- Reconstructiv, la pacienți cu care manifestă supresie sau la cei cu un ochi ambliop, pentru eliminarea deviației, reducerea modificărilor de fantă palpebrală (de ex în sindromul Duane) și pentru eliminarea poziției compensatorii a capului. Chirurgia strabismului este considerată mai mult reconstructivă decât cosmetică, pentru beneficiile funcționale și pshiho-sociale pe care le poate obține.
- Principiile tratamentul chirurgical
– Corecția deviației strabice se face prin operații de slăbire sau de întărire a mușchilor extraoculari sau prin schimbarea direcției vectorului forței musculare (transpoziții).
– Ca primă abordare, operația de slăbire a unui mușchi extraocular este preferată celei de întărire.
– În strabismul concomitent se preferă chirurgia bilaterală.
– În strabisme incomitente sau pe ochi ambliop, operația se efectuează asimetric sau doar la un ochi; se începe cu operația de slăbire
– Când un mușchi este paretic se preferă ca primă abordare slăbirea antagonistului homolateral hiperfuncțional, urmată de slăbirea sinergicului contralateral.
– Când există restricții acestea se eliberează primele, prin operații de slăbire.
- Evaluarea preoperatorie este extrem de importantă. Examenul oftalmologic complet include anamneza cu istoricul afecțiunii, examinarea acuităţii vizuale, refracției, versiilor, ducțiilor, vergențelor, măsurarea deviaţiei strabice (în toate cele 9 poziții diagnostice ale privirii, cu capul înclinat pe ambele părți, cu și fără corecție, cu fiecare ochi, pe rând, fixator), teste de fuziune, de stereoscopie, amplitudine de fuziune, dacă pacientul a mai fost operat pentru strabism.
- Testul ducțiilor forțate și testele de evaluare a motilității oculare completează informatiile. Pe baza evaluării complete se stabilește la ce ochi se va efectua operatia, pe câți mușchi, tipul de tehnică chirurgicală.
- “Doza” chirurgicală, adică mărimea în mm a operatiei, depinde de mai mulți factori: valoarea deviației, dacă strabismul este comitent sau incomitent, limitarea sau absența unei ducții, nivelul AV, nivelul fuziunii, rezultatul testului de ducție forțată, afecțiuni ale sistemului nervos asociate. Valorile recomandate de diverși autori sunt trecute în tabelul 4, 5 și 6, dar ele pot fi modificate în funcție de factorii menționați și de experiența chirurgului.
- Pregatirea preoperatorie
Pacienții primesc o listă de analize înainte de intervenție care cuprinde: examenul bacteriologic al secreției conjunctivale șinazale exudat faringian cu antibiograma, hemogramă cu formula leucocitară,
coagulograma (APTT, AP, PT, INR, fibrinogen, timp de sângerare), glicemie, calcemie, VSH, Antigen HBs, Ac Anti-HCV, Anti-HIV I+II, aviz de la medicul pediatru sau medicul de familie eliberat cu 2-3 zile înainte. Este indicat ca analizele să fie recoltate cu 10-14 zile pre-operator. Dacă examenul bacteriologic al secreției conjunctivale și faringiene evidențiază germeni patogeni acordăm astfel timpul necesar pentru tratamentul local și general pre-operator.
Pacienții primesc tot în scris informațiile pre-operatorii care conțin regulile alimentare. Pentru operații în anestezie generală sunt permise pentru copii alimente solide sau lapte cu 6 ore înaintea intervenției (chiar 7-8 ore pentru adulți) și apă sau lichide clare cu 3 ore înaintea intervenției) și reguli privind internarea în spital. Informațiile postoperatorii cuprind reguli de reluare a alimentației și modul de adminstrare a tratamentului local și/sau general.
Pacienții sau, în cazul copiilor, părinții sau ocrotitorii legali sunt informați verbal și în scris asupra scopurilor intervenției, a momentul favorabil, a potențialelor riscuri ale intervenției sau ale amânării ei și semnează un consimțământ prin care își exprimă acordul efectuării intervenției.
Este important ca fișa pacientului care cuprinde și planul operator să fie adusă în sala de operație pentru a evita erori legate de operația pe mușchi sau pe ochi greșit.
În sala de operație, după instalarea anesteziei, se face toaleta ariei oculare și perioculare cu soluție 5% de povidone-iodine (Betadine) începând de la marginea pleoapelor spre frunte și spre baza nasului, apoi se face badijonarea fundurilor de sac conjunctivale cu un beșițor îmbibat în betadină urmată de irigarea cu ser fiziologic, cu scopul reducerii florei bacteriene conjunctivale.
Câmpul operator utilizat este prevăzut cu o fereastră care cuprinde ambii ochi pentru a permite efectuarea comparativă a testului ducțiilor forțate și de aprecierea intra-operatorie a poziția globilor oculari.
Operația se desfășoară în sala de operație. Unii chirurgi folosesc lupe sau microscop operator.
Anestezia
Alegerea tipului de anestezie depinde de tehnica chirurgicală care va fi utilizată, dacă se operează un ochi sau ambii, de vârsta, preferința, starea de sănătate și colaborarea pacientului, de decizia medicului anestezist.
Anestezia generală pe mască laringiană sau intubație oro-traheală, este preferată de mulți strabologi; este obligatorie la copii, Pre-medicația este necesară la copii (cu Midazolam per os sau i-nazal) și la adulții anxioși.
Anestezia locală este efectuată prin injectarea parabulbară a anestezicului. Ea limitează intervenţia doar la un singur ochi și este indicată doar chirurgilor experimentați în chirurgia strabismului. Unii pacienți suportă acest tip de anestezie, uneori este necesar sa fie potențată cu sedare intra-venoasă. Chiar dacă blocul parabulbar este corect efectuat poate să persiste o senzație de presiune profundă în timpul tracționării mușchilor extraoculari sau chiar disconfort accentuat în chirurgia m. oblic inferior. Cel mai frecvent se utilizează o combinație de 50 % bupivacaină sau ropivacaină cu 50 % xilină 2 %.
Anestezia sub-tenoniană, prin injectarea anestezicului sub capsula tenon oferă anestezie și akinezie în 4-5 minute.
Mai recent, se utilizează anestezia topică (benoxinate, proxymetacaine) de cele mai multe ori potențată cu lidocaina injectată subconjunctival sau cu sedare intra-venoasă pentru cazuri de strabism mai puțin predictibile, care necesită colaborarea pacientului (operație pe ochi ambliop, diplopie de diverse cauze, oftalmopatie tiroidiană, re-intervenții) și o bună colaborare cu medicul anestezist. Sunt necesare manevre extrem de blânde, incizii mici, tracțiunea ușoară a mușchilor cu retro-pulsia globului în timpul expunerii mușchilor, evitându-se tracțiunea anterioară a globului.
Uneori, dacă pacientul devine anxios sau ne-cooperant este necesară conversia în anestezie retrobulabară sau anestezie generală.
Anestezia topică se poate utiliza și pentru pacienții operați cu suturi ajustabile în anestezie generală. La 2-3 ore după trezirea din anestezia generală se apreciază poziția globilor oculari și dacă este necesar se face ajustarea musculară și sutura conjunctivei în anestezia topică.
Instrumentar
Instrumentele utilizate în chirurgia strabismului au beneficiat de câteva modificări de design pentru a permite manevre fine și precise, utilizarea acelor și suturilor fine. Alegerea instrumentelor depinde de preferința chirurgului. Autorul folosește instrumente realizate în majoritate de Katena Products precum cele din imagine (de la stânga la dreapta):
Trusa de bază (fig. 16) de la stînga la drepta, jos: blefarostat pentru copii și adulți, pense curbate de fixare a globului Castroviejo (modificate de Moody și E. M. Helveston), pense fine cu dinți de 0,5 mm și 0,12 mm, foarfecă Westcott, cârlige de strabism după design-ul E. M. Helveston: 2 cârlige mici, în unghi drept (în locul cârligelor Stevens), cârlige cu vârful ușor bombat în 3 mărimi de 11, 12, și 13 mm (în locul cârligelor Jamison), cârlige cu vârful ascuțit pentru re-intervenții (2 mărimi), portace de 2 mărimi (Wexler), depărtător (retractor, 3 mărimi), riglă curbă pentru măsurarea distanței de la limb, compas. pensă bipolară pentru diatermie.
Sus: câmp steril pentru pacient cu fereastră pentru ambii ochi, bețisoare și comprese sterile, boluri pentru betadină și ser fiziologic, seringă de 5 cm pentru ser fiziologic, seringă de 2 cm pentru Naropin, 2 pense Pean pentru fixarea firului de diatermie și ștergerea ariei oculare și peri-oculare.
Instrumente suplimentare (fig. 17) de la stînga la drepta: pensă Hartmann Mosquito pentru miectomia m. oblic inferior, curbă și dreaptă, cârlig Wilson cu șanț pentru reintervenții sau mușchi tensionați (oftalmopatia tiroidiană), cârlig Wright pentru m. oblic inferior, depărtător Demarres.
Fig. 16. Trusa de bază
Fig. 17 Instrumente suplimentare
Firul de sutură cel mai utilizat pentru sutura mușchiului la scleră este Vicryl (Coated vicryl, polyglactin 910, Ethicon) 6/0 cu ac de 8 mm, spatulat, curbură ¼ sau ½ după preferință sau 5/0 pentru re-intervenții și Vicryl 6/0, 7/0 sau 8/0 pentru sutura conjunctivei. Acul fin spatulat permite trecerea prin țesuturi cu distrucție minimă și pasajul corect prin scleră. Firul poate incolor sau violet, după preferință, este fără potențial alergic, cu coeficient de frecare mic, după 5 zile din tensiunea în fir (rezistența la tracțiune) se menține la 50% și este absorbit complet în 42 de zile.
Unii strabologi folosesc fire din acid polyglycolic (Biosorb C, Dexon S), mai ales pentru suturi ajustabile.
Firul Mersilene (polyester) este folosit în situații când este nevoie de fir neresorbabil (tensiunea în fir se menține mai mult de 60 de zile): tehnici de transfer muscular, chirurgia m. oblic superior, tehnica Faden, sutura la periostul orbitei.
Teste pre-operatorii:
– Inspecția conjunctivei pentru a detecta leziuni sau cicatrici de la operații anterioare sau traumatisme oculare
– Identificarea inserției mușchilor prin transparența conjunctivei prin observarea arterelor ciliare anterioare în timpul mobilizării globului cu 2 pense; identificarea marginii laterale a mușchiului prin palpare trans-conjunctivală cu un cârlig de strabism
– Testul ducțiilor forțate în anestezie topică sau generală. Toate testările se fac comparativ, la ambii ochi.
Se prinde conjunctiva și episclera cu 2 pense cu dinți la 1-2 mm de limb. Pentru testarea mușchilor orizontali se rotește globul orizontal, apoi se testează mușchii drepți verticali prin mobilizare în sus și în jos. Rotațiile sunt libere în mod normal. Orice limitare a rotațiilor indică restricție.
Pentru testarea mm. oblici, în anestezie generală, chirurgul este aşeyat la capul pacientului şi prinde globul cu 2 pense la ora 2:00 și 8:00 la OS, ora 4:00 și 10:00 la OD presând posterior globul spre orbită. Pentru testarea MOSup se rotește globul supero-nazal, punând tendonul OS în tensiune și se observă, comparativ cu ochiul congener, cât de mult se poate roti. Pentru MOInf se rotește globul în jos, dinspre nazal spre temporal. Dacă MOInf este hiperfuncțional, se simte MOInf ca o coardă tensionată.
I. Tehnici chirurgicale de slăbire a muşchilor drepți extraoculari
– Recesia sau retropoziţia constă în mutarea inserției mușchiului mai departe de limb. Recesia se poate efectua pe mm drepți și mm oblici. Efectul recesiei este mai mare pe măsură ce noua inserție este mai departe de limb. Noua inserție trebuie plasată anterior de ecuatorul globului ocular; dacă este plastă retro-ecuatorial mușchiul devine hipo-funcțional și fanta palpebrală devine mai largă. Efectul recesiei este mai puternic în câmpul de acţiune a unui muşchi (direcţia privirii în care muşchiul respectiv are rolul principal în mişcarea globului) și un efect mai mic la rotația globului în direcția opusă mușchiului recesat. Acesta este principiul aplicat în strabisme incomitente. În esotropia cu deviație mică în poziție primară și deviație mare în privirea la dreapta, recesia m drept intern la OS reduce incomitanța. Recesia minimă pe un muşchi drept este de 2,5 mm. Când recesia este mai mare, se recomandă măsurarea de limb, astfel măsurată, recesia MDI este între 8,5 şi 11,5 mm şi de maxim 14 mm în nistagmus [8].
Secționarea septurilor inter-musculare are influență asupra rezultatului recesiei. Secționarea lor excesivă poate mării efectul recesiei, dar crește și riscul secționării capsulei tenon posterioare și prolapsul grăsimii retro-orbitale; este de evitat, în special pentru m. drept intern din cauza riscului de alunecare (m. drept intern nu este conectat de mm.oblici, este cel mai susceptibil să alunece).
Recesia minimă pe un muşchi drept este de 2,5 mm.
Timpi operatori
- Incizia conjunctivei
Tipul de incizie conjunctivală este decis în funcţie de tehnica chirurgicală aleasă, vârsta pacientului sau existența cicatricilor conjunctivale.
- Incizia în fundul de sac conjunctival (fornix)
Este preferată pentru o primă intervenție de strabism. Pentru o mai bună expunere, se fixează și se stabilizează globul cu o pensă de fixare curbă Castroviejo așezată lângă limb. De exemplu pentru incizia în sectorul infero-nazal se fixează globul în elevație și abducție. Incizia începe la 8 mm de limb; se prinde conjunctiva cu o pensă cu dinti și se taie cu foarfeca Westcott pliul conjunctival ridicat, se prelungește incizia aproximativ paralel cu marginea pleoapelor sau ușor oblică, pe o lungime de 8-10 mm; se repetă manevra cu incizia fasciei tenon anterioare și posterioare și se evidențiază astfel sclera alb-sidefie subjacentă. Dacă incizia este făcută în sectorul infero-nazal se evită secționarea plicii semilunare.
Avantaje: este simplu de efectuat pentru chirurgul antrenat în această tehnică, este estetică, permite sutura simplă la sfârșitul intervenției, este urmată de o cicatrice conjunctivală fină și de aceea este mai confortabilă imediat post-operator, permite ulterior re-intervenția în aceeași arie conjunctivală.
Dezavantaje: aria chirurgicală expusă este mică, este incomodă în recesii mari, în tehnica Faden, în re-intervenții sau când este nevoie și de recesie conjunctivală, deși se poate aborda și în aceste cazuri și re-converti în incizie limbică dacă cicatricile și aderențele conjunctivale împiedică accesul [34].
- Incizia limbică
Constă în crearea unei clapete de conjunctivă în formă de trapez cu baza mică la limb și baza mare în fornix. Se începe cu o incizie conjunctivală lângă limb de 4-6 mm, se decolează conjunctiva prin disecție cu foarfecă boantă și se continuă cu 2 incizii radiale de 8-10 mm efectuate lateral de marginea laterală a mușchiului. Se secționează septul inter-muscular la capetele inciziilor radiale.
Avantaje: asigură o bună expunere a ariei operatorii și la distanțe mari de limb, utilă în re-intervenții, permite recesii conjunctivale, utilizarea suturilor ajustabile.
Dezavantaje: necesită sutură laborioasă, pacientul resimte disconfort imediat post-operator.
- Incizia pentru chirurgia pe mm drepți verticali este o combinație de incizie Fornix-Swan: se începe incizia medial de inserția m. drept superior sau inferior, se ancorează mușchiul pe un cârlig mare și se face incizia conjunctivei și a capsulei tenon în deasupra inserției mușchiului, ghidată de cârligul pe care este ancorat mușchiul.
- A. Ancorarea muşchiului după incizia în fundul de sac conjunctival: se introduce un cârlig mic prin această incizie, razant la scleră, posterior de inserția mușchiului și se rotește apoi paralel cu inserția. Dacă pasajul cîrligului pe scleră nu este ușor înseamnă că nu este plasat în planul corect, sub mușchi; se extrage și se repetă manevra. Primul cîrlig este înlocuit apoi de un cîrlig mai larg, de 11 mm, cu capătul bombat. Dacă mușchiul este ancorat corect, pe toată lățimea, tracționând cârligul spre limb, vîrful bombat al cârligului, vizil sub conjunctivă avansează spre limb.
- A. Izolarea muşchiului după incizia în fundul de sac conjunctival: se introduce un cârlig mic, la nivelul inserției mușchiului, pe sub capsula tenon anterioară, deasupra capsulei musculare și se mișcă înainte și înapoi pentru a decola cele 2 planuri, apoi se trage conjunctiva și capsula tenon anterioară spre capătul cârligului mare plasat sub mușchi. Ajutorul secționează capsula tenon tracționată de la capătul cârligului. Se evită secționarea capsulei musculare, mușchiul rămâne în propria capsulă.
Pentru a verifica dacă întrega lățime a mușchiul este ancorată pe cârlig, se introduce un cârlig mic pe scleră la extremitatea inserției musculare dinspre vârful cârligului mare și se rotește în jurul inserției până ajunge anterior de acesta. Dacă cârligul mic nu se poate roti anterior de inserșie, înseamnă că se blochează în fibrele musculare care nu au fost ancorate pe cârligul mare; se introduce un alt cârlig mare pe sub mușchi și se repetă manevra de izolare a mușchiului.
Se secționează membranele inter-musculare la 2-3 mm lateral de marginea mușchiului precum și capsula tenon anterioară deasupra mușchiului, fără a leza capsula musculară sau vasele de pe suprafața mușchiului. Se introduce al 2-lea cârlig mare pe sub mușchi pentru o expunere mai bună.
- B. Ancorarea mușchiul după incizia limbică
Se ancorează mușchiul cu un cârlig mare și apoi se secționează septul inter-muscular la vârful cârligului, la capătul celeilalte incizii radiale.
- B. Izolarea mușchiului după incizia limbică: ajutorul ridică colțurile clapetei conjunctivale și se disecă adeziunile între suprafața mușchiului și tenonul anterior; se ridică cu un depărtător planurile deasupra mușchiului și se disecă membranele intermusculare lateral de mușchi evidențiind sclera. Disecția acestora se face pe o lungime mai mică pentru recesii și mai mare pentru rezecții. Se evită secționarea capsulei musculare, mușchiul rămâne în propria-i capsulă. Pentru o mai bună izolare se introduce un al doilea cârlig pe sub mușchi.
- Ancorarea firului de sutură ( 18)
Se folosește de preferință un fir dublu armat. Pasajul firului începe pe mijlocul suprafeței anterioare a mușchiului, la 1-2 mm posterior de inserție și se trece transversal, prin jumătatea grosimii, de o parte și de alta. Marginea mușchiului poate fi ridicată cu un cârlig mic pentru a vizualiza și facilita pasajul corect. Apoi se trece firul la aprox 1-3 mm din marginea laterală, prin toată grosimea musculară, se face un nod de securizare pe marginea laterală a muşchiului. Se repetă procedura de o parte și de alta a marginii laterale, de două ori. Se evită înțeparea arterelor ciliare anterioare.
- Detașarea mușchiului de scleră
Ajutorul sau chirurgul ține vertical cârligul și capetele firului de sutură cu o mână (pentru a evita tăierea firelor). Se începe secţionarea muşchiului cu foarfeca Westcott, prin tăieturi mici, razant la scleră. Se plasează una din pensele de fixare la extremitatea inserției musculare și după secționarea completă se plasează a doua pensă la capătul inserției. Se face hemostaza.
- Sutura mușchiului pe scleră la noua inserție ( 19)
Măsurarea anvergurii operației se poate face cu compasul sau rigla curbă de la inserția naturală sau, cel mai corect, cu rigla curbă, în special pentru recesii mai mari de 9 mm. Pentru recesia m. drept intern se măsoară distanța de la limb, cu rigla curbă pentru că astfel se ține cont de mărimea axului antero-posterior al globului și de faptul că inserția naturală a m. drept intern este variabilă.
Globul este stabilizat prin cele 2 pense fixate pe inserția naturală și se trece acul prin scleră la locul marcat. Pasajul minim este de 2 mm lungime și 200 µm profunzime, acul să treacă prin scleră fără să o perforeze (Fig. 20) acele trebuie să fie echidistante față de limb, la distanță de 10 mm unul de celălalt, sau acele se pot intersecta în pasajul prin scleră ca „săbiile încrucișate” (Fig. 21). Se taie una din suturi și se înnoadă firele cu 3 noduri, tracționând de fire cât mai aproape de nod.
Fig. 18 Ancorarea suturii
Fig. 19 Sutura pe scleră
Fig. 20 Pasajul prin scleră
Fig 21. Variantă de pasaj prin scleră
- Sutura conjunctivei, în cazul inciziei în fundul de sac conjunctival se poate face cu fire izolate 7/0 sau 8/0, de preferat cu noduri îngropate sau surjet pentru incizia în sectorul conjunctival superior.
În cazul inciziei limbice, se face identificând corect colțurile clapetei și sutura acestora cu fire izolate la conjunctiva de lângă limb; apoi se adaugă 1-2 fire izolate pe fiecare din inciziile radiale.
– Transpoziția verticală a mușchilor drepți orizontali
Mutarea inserției mușchilor drepți orizontali slăbește acțiunea acestor mușchi când globul se mișcă în direcția deplasării. Transpoziția MM DI în jos pe o distanță cât 1/2 sau din lățimea tendonului sau cât toată lățimea, slăbește acțiunea lor la privirea în jos. Acestă tehnică este folosită în sindroame alfabetice în A sau V, fără disfuncția MM oblici. Se poate face concomitent cu recesia sau rezecția, concentric cu limbul. Regula este că MM DI se transpun vertical spre capătul închis al literei (de ex în jos în sidromul V) și MM DE se transpun vertical spre capătul deshis al literei. În transpoziția cu ½ din lățimea tendonului (fie că sunt recesii, fie rezecții), sindromul alfabetic se reduce cu aproximativ 15 DP. Se preferă chirurgia bilaterală, simetrică sau asimetrică.
În deviații mici se poate doar înclina inserția; un capăt al inserției se acorează tot la nivelul inserției naturale, celălalt capăt este recesat cu 5 mm (de ex în sidromul V se recesează capătul inferior al MDI). Este preferabilă în locul transpoziței cu ½ sau toată lățimea tendonului atunci când operația se efectuează pe 2 mușchi la un singur ochi, pentru a nu se induce torsiune.
– Tenotomia completă
Secționarea completă a inserției, fără ancorarea unui fir de sutură este foarte rar folosită, pentru că este impredictibilă. Este uneori folosită în situații extreme: re-intervenții în fibroza oculară congenitală, dezinserția MDE în paralizia de N III (în acest caz efectul e mai bun dacă se adaugă și rezecția musculară la tenotomie, altfel mușchiul se re-atașează pe scleră și devine activ).
– Fir de fixare posterioară (operaţia Faden)
Firul de sutură ne-resorbabil se plasează pe marginile laterale ale muşchiului, la distanţă de inserţie (13-15 mm pentru MDI, 17-19 mm pentru MDE şi MDsup) şi pe sclera adjacentă.
S-a considerat în trecut că prin acestă procedură se mută posterior inserţia funcţională a muşchiului şi se reduce forţa muşchiului doar în câmpul lui de acţiune, fără efect asupra poziţiei primare.
Studiile au demonstrat că acestă procedură deplasează poziția pulley-ului în timpul contracției, rezultatul fiind o restricție mecanică cu limitarea ducției.
Indicații: în anumite forme de strabisme incomitente: pareză de N VI parțial recuperată cu diplopie în abducție (faden pe MDI contralateral), diplopie la privire în direcție opusă după chirugie pentru exotropie (faden pe MDI contralateral), fractura de orbită cu diplopie la privirea în jos (faden pe MDInf contralateral); în esotropia acomodativă non-refractivă, cu raport AC/C mare a fost utilizată mulți ani. Studiile mai recente arată că recesia mușchilor drepți interni este mai eficientă.
Nu este eficientă pe MDE, în DVD, este dificil de efectuat pe MDSup.
II. Tehnici chirurgicale de întărire a muşchilor a muşchilor drepți extraoculari
– Rezecţia (scurtarea)
Constă în rezecția unei bucăți din lungimea mușchiului și avansarea capatului restant spre inserția originală. Rezecția modifică raportul mușchiului cu globul ocular prin schimbarea curbei lungime/tensiune. Se efectuează în asociere cu recesia mușchiului antagonist ipsilateral când este de dorit chirurgia pe un singur ochi, sau după recesii maxime ale mușchiului antagonist ipsilateral dacă există deviație reziduală (de ex în esotropie reziduală dupa recesii maxime ale MM DI se efectuează rezecția MM DE).
Produce disconfort post-operator mai mare ca recesia, bombarea conjunctivei la nivelul inserției (capătul muscular reatașate mai gros ca tendonul) în special în rezecții ale MM DI; rezecțiile mari sunt de evitat pentru că pot produce îngustarea fantei palpebrale și limitarea mișcării globului pe direcția de acțiune a mușchiului rezecat. Este de evitat în strabisme restrictive.
Rezecția minimă pe mm drepți orizontali este de 4 mm, iar valoarea maximă este de 8 mm pentru copii și 10 mm sau mai mult pentru adulți. În deviații mari, când operația se efectuează doar la un ochi (de ex ochi ambliop), se poate depăși limita de 14 mm.
Timpi operatori
1.2.3. Incizia, ancorarea și izolarea mușchiului se efectuează ca în recesii, disecția membranelor inter-musculare care trebuie să fie mai extinsă. Trebuie evitată secționarea capsulei tenon posterioare pentru a evita migrarea anterioară a grăsimii retro-orbitale. Pentru o mai bună izolare se introduce un al doilea cârlig pe sub mușchi.
- Ancorarea firului de sutură (Fig. 22)
Se măsoară cu compasul sau caliperul nivelul la care va fi făcută rezecția. Pasajul firului începe la acest nivel, se face un nod de securizare pe mijlocul suprafeței anterioare a mușchiului și apoi se trece transversal, prin jumătatea grosimii, de o parte și de alta. Marginea mușchiului poate fi ridicată cu un cârlig mic pentru a vizualiza și facilita pasajul corect. Apoi se trece firul la aprox 1-3 mm din marginea laterală, prin toată grosimea musculară, se face un nod de securizare pe marginea laterală a muşchiului. Se repetă procedura de o parte și de alta a marginii laterale, de două ori. Se evită înțeparea arterelor ciliare anterioare.
Rezecția mușchiului
Se prinde muşchiul pe lăţime în pensa de scurtare sau în portac, se efectuează rezecţia musculară cu foarfeca Westcott, razant la pensă sau portac. Ajutorul ține firele de sutură în poziție verticală. Se rezecă apoi capătul muscular restant la nivelul inserției originale. Se plasează una din pensele de fixare la extremitatea inserției musculare și după secționarea completă se plasează a doua pensă la capătul inserției.
Se re-inseră muşchiul pe scleră la nivelul inserţiei naturale.
- Sutura mușchiului pe scleră (Fig. 23)
Cele 2 suturi sunt trecute pe sub inserția naturală și ajung anterior de aceasta. Ajutorul ține pensele de fixare și mobilizeză globul spre mușchi pentru a reduce tensiunea în firele de sutură și mușchiul este tracționat spre inserția naturală. Pentru a preveni retractarea posterioară a mușchiului, se trece din nou firul mijlocul mușchiului. Se taie una din suturi și se înnoadă firele cu 3 noduri tracționând firele cât mai aproape de nod.
Fig. 22. Rezecție: sutura mușchiului pe scleră Fig. 23. Rezecție: pasajul firelor prin scleră
– Avansarea mușchiului
Pentru muşchii care au fost recesaţi în prealabil se poate asocia rezecția cu avansarea musculară pentru a crește efectul de întărire a muşchiului; avansarea chiar are efect mai puternic decât rezecția. Se face prin sutura la scleră undeva între poziția recesată și inserția naturală în funcție de cât se dorește întărirea muşchiului. Se iau în calcul împreună valorea rezecției și a avansării.
– Tuck (plicaturare)(Fig. 24) se face pe tendonul MOSup sau pe un muşchi drept, când vrem să evităm rezecția.
Avantajul este că protejează vascularizația muşchiului în condițiile în care sunt operați restul de trei mușchi drepți sau există patologie vasculară deosebită și unul sau doi muşchi drepți operați.
Se prinde muşchiul pe un cârlig, se tracționează în sus. Se măsoară ½ din lungimea dorită a plicaturii pe una din laturi (efectul se dublează cu a doua latură). Se ancorează un fir la nivelul dorit, pe ambele părţi ale buclei. Se evită lezarea arterelor cilare anterioare. Capătul buclei se poate sutura de pe suprafața anterioară a muşchiului. Unii recomandă trecerea firelor prin scleră lângă marginea laterală a muşchiului.
Dezavantajul este estetic; se produce o bombarea a conjunctivei la nivelul plicaturării.
Fig. 24. Tuck sau plicaturare a unui m. drept sau a tendonului MOSup
Chirurgia mușchilor oblici
III. A.Tehnici chirurgicale de slăbire a m. oblic inferior (MOInf)
Incizia pentru chirurgia pe m. oblic inferior: Se atașează o pensă de fixare lângă limb, infero-temporal pentru a expune sectorul infero-temporal. Incizia se face la 8 mm de limb, între MDInf și MDE pe o lungime de 6-8 mm. Se ancorează MDInf și MDE pe câte un cârlig, ajutorul susține cele 2 cârlige. Se ridică marginea posterioară a conjunctivei cu un cârlig și apoi cu un depărtător. Se introduce un cârlig mic sub MOI, se ancorează MOInf, se trage anterior, se introduce un al doilea cârlig mic sub MOI și se extrag primele 2 cârlige. Ambele cârlige de sub MOInf, se rotesc inferior pentru a vizualiza marginea posterioară a MOI și se verifică astfel dacă MOInf este ancorat în totalitate. Pentru izolarea muşchiului, se secționează capsula tenon între cele 2 cârlige, se introduce un cârlig mare sub MOInf. Se ridică cu depărtătorul planurile deasupra mușchiului și se secționează septul inter-muscular de o parte și de alta a MOInf evitînd lezarea venei vorticoase.
– Recesia MOInf
Inserția MOInf se mută posterior, de-a lungul direcției naturale a MOInf.
Se ancoreză un fir dublu armat lângă inserție la fel cum se procedează în recesii, se secționează MOInf razant la scleră. Se face hemostaza. Se prinde MDInf pe un cârlig pentru susținerea globului. Se re-atașează MOInf pe scleră 2 mm lateral și 4 mm posterior de marginea laterală a inserției MDInf.
– Miectomia MOInf (Fig. 25) este o procedură eficientă de slăbire a MOInf hiperfuncțional.
După ancorarea și izolarea MOI pe 2 cârlige, se prinde MOInf într-o pensă Mosquito lângă MDInf, fără includerea mănunchiului neuro-vascular al MOInf. Hemostază de o parte și de alta a pensei. Se secționează MOInf razant la pensă, din nou hemostaza pe capătul restant, lângă pensă, apoi se excizează capătul distal al mușchiului la nivelul inserției. Se extrage pensa Mosquito și se traționează globul în sus și în adducție pentru a permite retracția posterioară a MOInf restant.
– Denervarea și extirparea MOInf este utlizată în re-intervenții, în cazuri de hiperfuncție recurentă a MOI. Mănunchiul neuro-vascular al MOInf este situat pe partea posterioară a MOInf, lângă marginea laterală a MDInf. Se plasează o pensă Mosquito pe mănunchiul neuro-vascular și se face hemostază anterior de pensă și apoi se secționează MOInf razant a pensă. Se excizează capătul distal al mușchiului la nivelul inserției.
– Transpoziţia anterioară a MOInf
Se ancorează un fir 6/0 pe MOInf, lângă inserţie, fie în maniera bunch-up, unind fibrele anterioare cu cele posterioare într-un mănunchi, fie se trece firul pe laţimea MOinf ca la un muşchi extraocular drept.
Se secţionează muşchiul razant la scleră. Hemostază. Se re-inseră pe scleră la nivelul inserţiei MDInf printr-o singură inserție prin scleră în varianta bunch sau prin 2 inserări la nivelul inserţiei MDInf, cu fibrele posterioare recesate 2 mm posterior faţă de cele anterioare. Se evită întinderea inserției MOInf lateral sau anterior de inserţia MDInf.
K.W. Wright recomandă gradarea recesiei cu anteriorizare în funcție de mărimea hiperfuncției MOInf prin inserarea pe scleră la inserția MDInf (hiperfuncției MOInf de +4), 1-2 mm posterior de inserția MDInf (+3), 3 mm posterior (+2) și 4 mm posterior și 2 mm lateral de inserția MDInf (+1).
Alți strabologi consideră că gradarea recesiei nu este necesară în cele mai multe din cazuri, mai ales dacă recesia este combinată cu transpoziţia anterioară.
– Transpoziţia anterioară și nazală a MOInf
Se utilizează în cazuri particulare de DVD, pareză de m.oblic superior cu tendon absent sau formă recurentă, exciclotorsiune. Fibrele posterioare sunt suturate 2 mm nazal și 2 mm posterior de marginea nazală a inserţiei MDInf, iar fibrele posterioare sunt suturate 3 mm posterior de cele anterioare.
III. B.Tehnici chirurgicale de întărire a m. oblic inferior (MOInf)
– Rezecția cu sau fără avansarea MOInf este utilă în tratamentul inciclotorsiei restante în combinație cu tenotomia m. oblic superior în cazuri de translocația maculară post-chirurgicală.
Se rezecă 5-10 mm din capătul distal al MOInf; se re-inseră pe scleră la nivelul inserţiei MDInf.
III A.Tehnici chirurgicale de slăbire a m. oblic superior (MOSup): tenotomie, tenectomie, recesie.
Sunt utilizate în hiperfuncția SOP cu sindrom alfabetic în A, inciclotorsiune, sindromul Brown.
– Incizia conjunctivei, ancorarea și izolarea m. oblic superior începe la 8 mm de limb. Se poate efectua:
- Incizie lateral de inserția MDSup pentru expunerea inserției tendonului și se prelungește lateral aprox 6 mm. Se folosește în tuck și în tenotomia posterioară a tendonului MOSup.
Se ancorează MDSup pe un cârlig dispre marginea laterală a MDSup, cu al 2-lea cârlig se ridică marginea posterioară a inciziei și se expune inserția tendonului MOSup. Se introduce un cîrlig mic în spatele inserției tendonului și se tracționează, apoi se trece al doilea cârlig pe sub tendon.
- Incizie medial de inserția MDSup și se prelungește medial pentru operația de tenotomie sau tenectomie.
Se ancorează MDSup pe cârlig, cu al 2-lea cârlig se ridică marginea posterioară a inciziei și se observă tendonul MOSup care se încarcă pe cârligul mic. Se disecă țesutul posterior de capătul cârligului, se trece al doilea cârlig pe sub tendon.
Tenotomia (Fig. 26): secționarea tranversală completă a tendonului cu foarfeca Westcott; tenotomia efectuată mai aproape de trohlee este mai eficientă.
Tenectomia presupune excizia unei porțiuni din tendon. Pentru recuperarea ulterioară a tendonului MOSup, unii strabologi recomandă ancorarea unui fir ne-resorbabil pe capetelor tendonului MOSup înainte de tenotomie.
În sindromul Brown se folosește uneori o bandă de silicon (utilizată în chirurgia retiniană) care se inseră între capetele tendonului, după tenotomie.
– Recesia m. oblic superior
Tendonul este detașat de inserția naturală și este recesat în hang- back 4-5 mm cu fir ne-resorbabil. Este o tehnică mai puțin utilizată.
– Tenotomia posterioară a tendonului MOSup este utilizată în tratamentul sindromului în A, pentru reducerea depresiei și abducției.
Tendonul MOSup este abordat prin incizie dinspre capătul lateral al inserției MDSup; se izolează tendonul pe un cârlig, se secționează 7/8 din inserție, se excizează un mic triunghi din tendon cu baza posterior.
IV.B. Tehnici chirurgicale de întărire a m. oblic superior (MOSup)
– Tuck (plicaturarea) (Fig. 24) tendonului MOSup se folosește în pareze ale MOSup în care testul ducțiilor forțate și explorarea chirugicală demostrează existența unui tendon lax.
Se suspendă tendonul pe un cârlig sau se prinde cu pensa de tuck sau cu o pensă de scurtare și se tracționează în sus. Se măsoară ½ din lungimea dorită a plicaturii pe una din laturi (efectul se dublează cu a doua latură). Se ancorează un fir la nivelul dorit, pe ambele părţi ale buclei. Se înnoadă firele temporar, se face testul ducțiilor forțate comparativ cu ochiul congener; dacă tuck- ul este prea strâns, se mută firul și se repetă testul ducțiilor forțate până la simetrizarea acestora. Extremitatea plicaturii se suturează la sclera subjacentă.
– Harada-Ito modificată Fells (Fig.27) este folosită pentru corecția exciclotropiei, de obicei se efectuează bilateral (de ex în pareza bilaterală a MOSup).
Fibrele anterioare ale MOSup sunt resposabile de inciclotorsie. Ele se avansează pentru a crește acest efect. Fibrele posterioare nu sunt avansate și astfel se evită sindromul Brown iatrogen.
Se izolează tendonul MOSup dinspre temporal, se divide longitudinal 8-10 mm, și se izolează 25% din lățimea tendonului. Se ancorează un fir 6/0 resorbabil pe fibrele anterioare, se secționează fibrele anterioare razant la scleră. Se suturează la scleră 8 mm posterior și 2 mm superior de marginea superioară a inserției MDE.
Fig. 25 Miectomia MOInf Fig. 26 Tenotomia MOSup Fig.27 Harada-Ito m odificată Fells
Transpoziții musculare
Tehnica constă în mutarea inserției a unui sau doi mușchi drepți din poziția lor anatomică pentru a prelua din funcția unui mușchi hipo-funcțional sau paralizat.
Un transfer efectuat cu succes schimbă poziția globului în poziție primară și are un efect limitat de îmbunătățire a mișcării globului în direcția mușchiului paralizat. Astfel, se lărgește zona de câmp vizual binocular fără diplopie. Inervația mușchilor transpuși nu se modifică, ei nu se contractă activ la tentativa de mișcare a globului în direcția m. paralizat. Efectul de îmbunătățire a mișcării globului este produs prin elesticitatea sau contracția tonică a mușchilor tranferați, nu prin contracția lor activă; la acesta se mai aduagă relaxarea m. antagonist la privirea spre m. paralizat, conform legii Sherrington. Transferul trebuie efectuat simetrric pentru a evita inducerea de deviații verticale.
Indicații: deficit de abducție (paralizia N VI, sindromul Duane), deficit de elevație sau depresie, deficit de adducție (paralizia N III).
Contraindicații:
– Dacă testul ducțiilor forțate indică contractura mușchiului antagonist, în prima etapă trebuie slăbită acțiunea acestuia prin injectarea de toxină botulinică, cu o saptămînă înainte, sau recesia mușchiului antagonist urmată apoi de transpoziție la cel puțin 3 luni interval.
La pacienții cu status vascular normal se poate efectua recesia m. antagonist și o tehnică de transpoziție a transpoziție a unei jumătăți din lățimea tendonului pentru mușchii transpuși.
A. Transpoziția întregului tendon (fig. 28) este mai eficientă, dar sunt astfel sacrificate toate arterele ciliare anterioare ale celor doi mușchi drepți. Este indicată în paralizii sau pareze severe.
Incizia conjunctivei se poate face peri-limbic pe 180°, centrată pe mușchiul paralizat (oferă o mai bună expunere) sau prin 2 incizii în fundul de sac conjunctival, între inserțiile mm drepți (sunt mai confortabile post-operator și scade riscul de ischemie de pol anterior).
Tehnică: se începe cu unul din cei 2 mușchi drepți adjacenți mușchiului paralizat; se ancorează mușchiul pe un cârlig, se disecă septurile inter-musculare 10-12 mm posterior de inserție, se ancorează un fir de sutură la inserție, se secționează mușchiul razant la scleră, se face hemostază. Se re-inseră pe scleră lângă m. paralizat, concentric cu limbul. De exemplu, în paralizia de N VI, marginea temporală a MDSup va plasată lângă marginea superioară a MDE, marginea nazală a MDSup va plasată lângă marginea temporală a inserției naturale a MDSup.
Transpoziția întregului tendon cu fir de fixare posterioră Foster (fig.29).
Pentru a crește efectul transpoziției, după ce s-a efectuat transpoziția se ancorează un fir ne-resorbabil de marginea mușchiului transpus adjacent mușchiului paralizat și apoi prin scleră, la 12-14 mm posterior de limb. Se re-direcționează astfel vectorul forței musculare paralel cu mușchiul paralizat .
Transpoziția întregului tendon cu fir de fixare pe mușchiul paralizat
Firul este plasat 8 mm posterior de inserție și nu este trecut prin scleră.
Transpoziția unei jumătăți din lățimea tendonului (fig.30). Se preferă la pacienți vârstnici, cu patologie vasculară sau pacienți care au 2 mușchi drepți operați anterior.
Hummelsheim a descris o procedură pentru paralizia MDE de suturare a jumătății temporale a MDSup și MDInf direct la MDE; s-a renunțat la acest tip de procedură; acum cele 2 jumătăți de tendon se suturează la scleră lîngă inserția m. paralizat, concentric cu limbul.
Se poate augmenta efectul transpozițeii prin rezecția de 5 mm a segmentelor transpuse (se folosește mai ales în transpoziția MSUp și MDInf la inserția MDI).
Tehnica de transpoziție Knapp (fig. 31), a fost descrisă pentru deficiența monoculară a elevaţiei. Constă într-un transfer al întregului tendon al MDSup și MDInf adjacent și paralel cu marginile MDSup.
Acum se folosește mai frecvent inserția mm transpozați paralel cu limbul, de-a lungul spiralei Tillaux.
Tehnica Jensen (fig. 32) a fost descrisă pentru paraliza MDE, efectuată simultan cu recesia MDI.
Se despart fibrele musculare pe jumătate pe lungime a MDE, MDSup și Mdinf, fără a se detașa inserția acestora de pe scleră; se suturează jumătățile adjacente unele de altele cu fir ne-resorbbail 5/0, la 12 mm posterior de linb. Teoretic, această procedură scade riscul de inshemie de pol anterior. Despărțirea fibrelor trebuie facută însă cu grijă, fără a leza arterele ciliare anterioare și sutura nu trebuie să fie prea strânsă.
Majoritatea strabologilor folosesc, în paralizia MDE, tehnica transpoziției întregului tendon sau a unei jumătăți din lățimea tendonului.
Posibile conplicații:
– Ischemia de pol anterior
– Deviații secundare verticale post-operator; se pot rezolva prin injectarea de toxină boltulinică sau re-intervenție (recesia sau rezecția segmentelor musculare transpuse).
Fig. 28. Transpoziția întregului tendon
Fig. 29. Transpoziția întregului tendon cu fir de fixare posterioră Foster
Fig. 30. Transpoziția unei jumătăți din lățimea tendonului
Fig. 31. Tehnica de transpoziție Knapp
Fig. 32. Tehnica Jensen
Fig. 33 Transpoziția tendonului MOSup
Transpoziția tendonului mușchiului oblic superior (MOSup)(Fig.33)
Indicații: paralizie sau pareză severă de N III, mai ales asociat cu alte proceduri de reducere a deviației.
Incizia se face în cadranul supero-nazal, limbică sau în fundul de sac conjunctival. Se ancorează tendonul MOSup pe un cârlig, se secționează tendonul lângă inserție. Se mobilizează globul într-o ușoară adducție și elevație, se atașează o sutură 5/0 ne-resorbabilă pe scleră, deasupra inserției MDI și apoi pe tendonul MOSup astfel încât tendonul să fie ușor tensionat. Se înnoadă firele și se excizează porțiunea de tendon anterioară suturii.
Transpoziția pentru corecția poziției înclinate a capului la pacienți cu nistagmus, fără disfuncția mm. oblici. Procedura este propusă de von Noorden. Ochii sunt rotiți în direcția înclinării capului prin schimbarea inserției mm drepți verticali, o lățime de tendon. Pentru poziția compensatorie cu capul înclinat spre dreapta, la OD, MDSup este rotit spre nazal și MDInf este rotit spre temporal; la OS MDSup este rotit spre temporal, MDInf este rotit spre nazal.
Tehnica cu suturi ajustabile
Acestă tehnică se bazează cooperarea activă a pacientului și constă în mutarea mușchilor operați spre poziția optimă pentru obținerea ortoforiei, a versiilor normale și largirea câmpului de vedere binoculară fără diplopie.
Unii strabologi le utilizează de rutină, alții le rezervă utilizarea în situații speciale.
Indicații relative: pacienți cu potențial de fuziune prezent, de obicei cu diplopie pre-operator sau fără potențial de fuziune dar cu răspuns impredictibil la chirurgie, la pacienți cu risc mare de diplopie post-operator:
– Anomalii senzoriale: deviații mari cu ambliopie, adulți cu scotom central
– Mușchi “slabi”: paralizii, miastenie, mușchi alunecat sau pierdut
– Re-intervenții
– Stabisme restrictive: oftalmopatie tiroidiană, după cerclaje, strabisme post-traumatice
Contraindicații: miopii mari cu scleră subtire, ochi microftalmi, pacient necooperant, copii.
Recesiile ajustabile sunt mai ușor de realizat și de tolerat de către pacient în comparație cu rezecțiile ajustabile. MDE este cel mai ușor de ajustat, MDSup este cel mai dificil de ajustat.
Există mai multe tehnici de suturi ajustabile.
Rezultatul scontat al ajustarii: ortotropie în esodeviatii, supracorecția cu 5-10 DP în exodeviatii dacă nu există diplopie, subcorecție în deviații verticale (oftalmopatie tiroidiană, pareză N IV), dispariția diplopiei, dacă câmpul de vedere binoculară fără diplopie este limitat, se încearcă centrarea lui în poziție primară.
Tehnica chirurgicală:
- Fenilefrin 2,5 % instilații pre-operator
- Incizie limbică cu incizii de relaxare aproape paralele cu marginile mușchiului
- Disecția cu foarfeca boantă lateral de mușchi și deasupra acestuia
- Pentru recesii și avansări:
Firul se ancorează ca la recesie, se începe cu un prim nod în centrul inserției, se detașează mușchiul de scleră
Pentru rezecții:
Firul se ancorează pe mușchi 1 mm posterior de distanța dorită pentru rezecție, apoi se rezecă porțiunea de mușchi dorită
- Firele de sutură se trec pe sub inserția naturală și ajung anterior de aceasta, apropiate unul de altul.
- Pentru recesie sau avansare mușchiul este poziționat la distanța dorită fața de inserție; pentru rezecție este adus la 1-2 mm de inserția naturală.
- Se secționează firele lăsând capetele de 4-5 cm, se înnoadă temporar (un nod simplu, unul în nod de cravată)
- Se ancorează un fir în ansă la unul din capetele inserției pentru a manipula poziția globului
- Sutura conjunctivei cu 2 fire, se plasează capetele firului sub conjunctivă sau în fornixul inferior.
Tehnica ajustarii
Ajustarea se face în sala de operații după 2-4 h de la operație. Se instilează anestezic topic, repetat. Pacientul stă în poziție verticală cu ambii ochi deschiși cu cel puțin 30 minute înaintea ajustării și poartă corecția optică. Se face cover test +/- prisme, pacientul fixează la aproape și la distanță, se apreciază versiile.
Dacă nu este necesară ajustarea, firele de sutură sunt așezate sub conjunctivă.
Dacă este necesară ajustarea: se pune blefarostat, se desface nodul al 2-lea, se lasă primul nod.
Pentru avansare (rezecție ajustabilă) pacientul privește înainte, globul se rotește în direcția mușchiului, se tracționează firele spre inserție cu 2 portace, pas cu pas, apoi se înnoadă.
Pentru creșterea recesiei pacientul privește în direcția mușchiului care trebuie slăbit, globul se rotește în direcție opusă, cu un portac se tracționează firele, cu alt portac plasat între glob și primul nod se desface treptat primul nod lăsând mușchiul să se retragă posterior, într-o poziție mai recesată, apoi se înnoadă firele.
Suturile ajustabile în tandem este o tehnică care combină recesia în hang-back cu o sutură statică cu o sutura ajustabilă.
Prima sutură se ancorează la 1,5 mm de inserție, a doua la 2,5 mm, se detașează mușchiul de scleră, se trec suturile pe sub inserție. Prima sutură se înnnoadă în hang-back, a doua se trece pe sub inserție lateral de prima, se secționează firele lăsând capetele de 4-5 cm, nu se înnoadă și se lasă firele sub conjunctivă.
Dacă e necesară ajustarea și mușchiul este prea recesat se tracționează de a 2-a sutură și se înnoadă; sutura fixă anulează riscul alunecării mușchiului. Dacă este necesară creșterea recesiei, se taie prima sutură și se ajustează folosind a 2-a sutură.
** Fig. 34. Tehnica de ajustare
Incidente: Ruperea sau tăierea greșită firului (6/0 si 5/0) sau a sclerei (pasajul scleral prea scurt sau superficial) cu derapajul mușchiului, reflex oculo-cardiac.
Schițele din acest capitol sunt preluate cu permisiunea autorului:
[8]. Helveston M.H.- Surgical management of strabismus: a practical and updated approach, 5 th edition, Wayenborgh Publishing, 2005
[19]. Strabismus minute, www.telemedicine.orbis.org
Valorile recomandate de diverși autori pentru operații de recesii și rezecții (tabel 1, 2, 3)
