Tulburarile echilibrului oculomotor
Definiţii:
Ortoforia reprezintă alinierea perfectă a celor doi ochi, chiar în absenţa unui stimul. Este rară, în general există un grad mic de heteroforie.
Hetereoforia: sau strabismul latent reprezintă tendinţa de deviere a ochilor care se manifestă în anumite condiţii: oboseală, stres, boală, la ocluzia ochiului. Alinierea ochilor este menţinută cu efort. În funcţie de direcţia de deviaţie există esoforie, exoforie, hiperforie, hipoforie, excicloforie, incicloforie, insuficienţa de convergentă.
Heterotropia: reprezintă strabismul manifest
- Pseudo-esotropia: impresia de convergenţă este cauzată de distanţa mică inter-pupilară, baza nasului mai lată, epicantus, (nazal se observă o zonă mai mică de scleră, în special când ochiul este în adducţie), unghi kappa negativ constituţional.
- Se face cover test la care nu se observă nici o mișcare de redresare, deci este ortoforie.
- Testul cu toba optokinetică cu striațiile verticale care induce nistagmus orizontal: dacă există esotropie acomodativă, testul va decompensa heterophoria și un ochi deviază în convergență. Se repetă testul cu strațiile orizontale care induce nistagmus vertical [8.]
- Pseudo-exotropia: există ortoforie, dar impresia de divergenţă este cauzată de distanţa mare inter-pupilară, unghi kappa pozitiv constituţional sau ca urmare a altor afecţiuni oculare (ex macula deplasată temporal în retinopatia de prematuritate). Cover-test-ul confirmă ortoforia.
Examenul heteroforiei cuprinde:
- Examenul acuităţii vizuale
- Examenul refracţiei
- Stabilirea corecţiei optice
- Măsurarea deviaţiei latente prin teste subiective si obiective
- Examenul versiilor, ducţiilor şi vergenţelor
- Teste de fuziune, de stereoscopie, amplitudine de fuziune (vezi METODE DE INVESTIGAŢIE A VEDERII BINOCULARE)
Teste subiective de măsurare a deviaţiei
Determinarea heteroforiilor la distanţă cu scala/crucea Maddox, pentru aproape cu aripa Maddox.
Sunt teste disociative care rup fuziunea pe toată durata testului şi ambii ochi stau în poziţie pasivă. Cover-test-ul întrerupe fuziunea doar când un ochi este acoperit.
Putem testa doar pacienţi cu heteroforie sau cu heterotropie (deviaţie strabică) mică care au un oarecare grad de fuziune.
Aceste teste nu diferenţiază heteroforia de heterotropie.
– Lentila sau bagheta Maddox (Maddox rod) se foloseşte mai ales pentru testarea heteroforiei la distanţă, când la cover- test observăm o heteroforie mare sau heteroforie decompensată (ochiul îşi recapătă lent poziţia după îndepărtarea ocluzorului).
În camera întunecată, pacientul poartă corecţia optică în rama de probă şi priveşte la un punct luminos de pe optotipul de distanţă. Se aşează o lentilă roşie cu striaţii (lentila Maddox) în faţa OD. Striaţiile sunt aşezate orizontal în deviaţii orizontale (pacientul vede o linie verticala roşie cu ochiul drept şi cu striaţiile aşezate vertical în deviaţii verticale când pacientul percepe o linie orizontală roşie); cu OS se percepe punctul luminos.
– Dacă linia roşie trece prin punctul luminos există ortoforie.
– Dacă linia roşie este la dreapta punctul luminos există esoforie (linia roşie este de aceeaşi parte cu lentila roşie), axele vizuale se încrucișează și imaginile se descrucișează.
– Dacă linia roşie este la stânga punctul luminos există exoforie (linia roşie este de partea opusa, imaginile sunt încrucişate)
– Dacă este percepută doar una din imagini, celălalt ochi face supresie.
– Dacă se face testul pentru heteroforii verticale, cu lentila roşie cu striaţiile aşezate vertical se poate percepe linia roşie prin punctul luminos, deasupra sau dedesubtul punctului luminos.
Aşezând succesiv prisme în faţa ochiului cu lentila Maddox, prisma care permite obţinerea ortoforiei măsoară deviaţia (pacientul menţine linia roşie trecând prin punctul luminos).
Acelaşi test se poate face utilizând crucea (scala) Maddox care are o sursă luminoasă în centru şi o serie de gradaţii şi cifre pentru măsurarea deviaţiei.
Examinatorul urmăreşte poziţia reflexului pe cornee. Pacientul mişcă încet privirea şi citeşte cifrele mici de pe scală, până când examinatorul constată că reflexul luminos este în centrul corneei şi se citeşte pe scală cifra care corespunde acestei poziţii. Nu se mai foloseşte în practica curentă.
– Aripa Maddox este utilizată pentru măsurarea heteroforiei la aproape.
Dispozitivul are un ecran negru cu 2 şiruri de cifre, verticale-roşii şi orizontale-albe, 2 săgeţi, una roşie-orizontală, una albă-verticală şi una torsională.
Pe mijlocul aripii Maddox este situat un sept care separă imaginile percepute de cei doi ochi. În camera cu luminozitate normală, pacientul poartă corecţia optică la aproape şi priveşte prin cele 2 fante ale aripii Maddox.
OD percepe cele 2 săgeţi, OS percepe cele 3 scale.
– Pentru măsurarea foriei orizontale pacientul relatează la ce număr vede săgeata albă. Dacă săgeata indică un număr impar, la dreapta cifrei 0, este esoforie; daca indică un număr par, la stânga cifrei 0, este exoforie.
– Pentru măsurarea foriei verticale pacientul relatează la ce număr vede săgeata roşie pe scala verticală; un număr par, deasupra cifrei 0 indică hiperforie, un număr impar sub cifra 0 indică hipoforie.
– Pentru măsurarea cicloforiei pacientul este întrebat dacă linia roşie este orizontală. Dacă aceasta apare înclinată, se roteşte săgeata până apare orizontală; rezultatul se citeşte pe scala torsionlă: incicloforie dacă săgeata este iniţial în partea de sus a scalei sau excicloforie dacă este în partea de jos a scalei torsionale. Fiecare diviziune corespunde la 2° de arc.
– Dacă pacientul nu vede simultan şi săgeţile şi scala există supresie.
– Testul cu două lentile Maddox
Se introduc lentilele striate Maddox, una albă şi una roşie în rama de probă, cu striaţiile paralele verticale. Pacientul priveşte spre o sursă de lumină şi vede 2 linii orizontale, una albă şi una roşie. Pentru a le evidenţia mai bine se poate pune o prismă de 6 DP cu baza inferior. Dacă nu există torsiune, liniile sunt paralele.
Pentru a măsura torsiunea se așează în rama de probă la un ochi lentila cu strațiile verticale la 90° și la ochul congener se rotește cu 25°. Pacientul este rugat să învârtă de șurub și să așeze imaginile paralele. Valoarea torsiunii se citește direct pe gradațiile ramei.
Dacă există torsiune pacientul roteşte lentila până când liniile devin paralele. Valoarea torsiunii se citeşte pe gradaţiile ramei de probă. Testul poate fi făcut, pe rând, cu fiecare ochi fixator mutând poziția lentilei roșii de la un ochi la celălalt.
Teste obiective: de măsurare a deviaţiei (vezi EXAMINAREA HETEROTROPIILOR)
– Cover-test: acoperire alternantă/ acoperire-descoperire
– Cover-test cu prisme
