Incidente legate de anestezia generală:
– Reflexul oculo-cardiac este generat de tracțiunea pe mușchii extraoculari. Se manifestă cu bradicardie. Este necesară eliberarea tracțiunii pe mușchi, chiar fără scoaterea cârligului de sub mușchi, continuarea cu manevre blânde, uneori este necesară administrarea de Atropina i.v.
– Durerea oculară post-operatorie se previne prin injectarea peri-bulbară sau sub-conjunctivală de Naropin (ropivacaine HCl), 1 cm³/ochi.
Dacă durerea oculară apare, se pot administra i.v. anti-inflamatoare nesteroidiene pentru reducerea durerii și a inflamației. La adulți este posibil ca durerea oculară să persiste în prima săptămână care urmează intervenției; se recomandă anti-inflamatoare nesteroidice per os, administrate la 4-6 ore.
– Greața și voma post-operatorie durează de obicei câteva ore, mai rar și a doua zi după operație. Ca factori de risc sunt incriminați: durata operației mai mare de 30 minute, vârsta peste 3 ani, tracțiunea pe mușchii extraoculari, istoric de greață și vomă ale pacientului la alte operații sau rudelor de gradul I, persoanele care manifestă rău de mișcare, manipularea suturilor ajustabile în aceeași zi cu intervenția.
Pentru prevenirea senzației de greață și a vomei este indicată hidratarea parenterală, administrarea i.v. de dexamethasone (0.25 mg/kg) după inducția anesteziei, ondansetron (zofran) i.v. la pacienții cu risc de greață și vomă. Dacă simptomele persistă după plecarea din spital se recomandă hidratare cu lichide, chiar îndulcite, băute cu înghițituri mici, Promethazine (Romergan) 0,25-1mg/kg la copii peste 2 ani, sau Metoclopramide. Dacă vărsăturile continuă, se recomandă întoarcerea în spital și tratament pareneteral. Este importantă menținerea comunicării post-operator, pacienții primesc un număr de telefon pentru a comunica cu unul din membrii personalului medical.
Incidente, accidente, complicații legate de chirurgia propriu-zisă a strabismelor
– Subcorecţia (deviaţia reziduală)
Cauze: anvergura insuficientă a procedurii în raport cu mărimea deviației, intervenții pe mușchi operați anterior insuficient recesați pentru a permite ducții complete, mușchi alunecat
– Supracorecţia (deviaţia consecutivă), mai des la ochi ambliop
Cauze: anvergura excesivă a procedurii, rezecții și avansări pe mușchi tensionați, alunecarea mușchiului.
Pot fi evitate printr-o evaluare pre-operatorie corectă: măsurarea deviaţiei strabice în poziţie primară, la aproape și la distanţa dar şi în cele 9 poziţii diagnostice, cu și fără corecţie optică precum și folosirea unei tehnici operatorii corecte. În final, evaluarea ducțiilor și a versiilor este urmată, atunci când este nevoie, de testul ducţiilor forţate.
În cazul sub- sau supracorecției se poate schimba corecția optică (se crește sfera pe plus în esodeviații și se reduce în exodeviații), se prescriu prisme, se injectează toxină botulinică în mușchiul contractat.
– Diplopia– este în cele mai multe cazuri reversibilă, după un interval de câteva zile până la 6 săptămâni post-operator. La pacienți cu strabism prezent din copilărie se dezvoltă în timp supresie pentru eliminarea diplopiei. Helveston descrie 2 tipuri de diplopie persistentă post-operatorie în care:
– „Diplopia caută pacientul” în strabisme incomitente, în care post-operator câmpul de vedere binoculară fără diplopie este mai larg decât pre-operator, dar totuși limitat; în anumite direcții ale privirii, relativ aproape de poziția primară, diplopia este prezentă. Situațiile în care diplopia este intractabilă post-operator sunt traumatisme craniene, când se produce deteriorarea fuziunii centrale, sau paralizii bilaterale ale nervilor cranieni cu deviații secundare în toate direcțiile privirii. Diplopia se ameliorează cu ocluzie sau lentile de contact cu pupilă neagră sau lentilă cu valoare dioptrică mare pe ochiul non-dominant.
– „Pacientul caută diplopia” în care diplopia este prezentă doar în versii extreme (pareze al nervilor cranieni, sindrom Duane, strabisme cu restricții). De obicei este evitată prin adoptarea unei poziții compensatorii a capului. Pacientul trebuie informat înaintea operației că va fii nevoie să utilizeze anumite poziții ale capului și ale privirii pentru evitarea diplopiei și că o altă intervenție nu ar rezolva diplopia. [8].
Dacă diplopia persistă, în cazuri cu deviație restantă sau în cazurile când nu se dezvoltă supresie, se prescriu prisme Fresnel sau prisme incluse în ochelari, cu vârful în sensul deviaţiei. Dacă deviația restantă este mare, se poate injecta toxina botulinică în mușchiul contractat.
Complicații corneene
– Eroziunea corneei este cauzată de manevrarea instrumentelor sau suturilor în timpul operației sau prin deshidratare. Se recomandă hidratarea adecvată a corneei intra-operator, eventual ocluzia ochiului câteva zile dacă eroziunea este extinsă.
– Ulcer cornean. Riscul de a dezvolta ulcer cornean este mai ridicat la pacienți cu hipoestezie corneană
(pareza de N III, keratită herpetică în antecedente, sindrom de ischemie de pol anterior) sau la pacienții la care se utilizează suturi de tracțiune pentru poziționarea temporară a globului post-operator (în paralizii) care pot leza cornea și facilita expunerea microbiană. În paralizia de N III cu sensibilitatea corneană redusă se recomandă chirurgia strabimului și a ptozei în etape diferite și subcorecția chirurgicală a ptozei.
Tratamentul este cu antibiotic topic și lentilă de contact terapeutică.
– Delle (la plural dellen) – este o arie de subţiere stromală la marginea corneei, cu epiteliu cornean intact, cauzată de deshidratare. Apare numai după în chirurgia pe mm. drepți orizontali. Cauza principală este decolarea conjunctivei la limb. Edemul conjunctival împiedică repartizarea uniformă a filmului lacrimal. Apare în primele 1-2 săptămâni. Baza leziunii este mată, diametrul este de 1-2 mm; pot crea disconfort ocular. Se tratează cu ocluzie 2-3 zile şi lacrimi artificiale, preferabil sub formă de gel.
Complicații conjunctivale
– Includerea plicii semilunare în sutura conjunctivală după incizia conjunctivei la limb sau în fornix.
Riscul este crescut pentru chirurgii începători, în operații de lungă durată, în care marginile conjunctivei se edemațiază. Pentru prevenție, este util să se ancoreze un fir de sutură de colțurile flap-ului conjunctival imediat după incizie. Pentru identificarea corectă a planurilor se poate tracționa capsula tenon subjacentă; această manevră derulează marginea anterioară a plicii.
Dacă plica a fost inclusă în sutură și avansată rezultă o cicatrice care poate restricționa mișcările globului.
Tratamentul este chirurgical. Dacă acestă complicație este recentă, este necesară decolarea straturilor și re-suturarea în poziția corectă. Dacă este veche sau plica este groasă și inestetică, se preferă rezecția zonei cicatriciale și sutura la scleră conjunctivei din unghiul intern pentru a reda pe cât posibil aspectul anatomic normal în unghiul conjunctival intern.
– Chemozisul, edemul conjunctivei bulbare poate fi uneori pronunțat. Tratamentul topic cu steroizi reduce edemul în câteva zile.
– Prolapsul capsulei tenon prin incizia conjunctivală este vizil ca o membrană albicioasă care migrează anterior între 2 fire de sutură a conjunctivei. Se evită printr-o sutură corectă a conjunctivei. Dacă se observă prolapsul capsulei tenon la sfârșitul intervenției se excizează capsula expusă și se adaugă fire de sutură conjunctivale suplimentare.
– Granulomul conjunctival: apare ca protuberanță roșie pe conjunctivă; este o proliferare fibro-vasculară cauzată de trauma chirurgicală. Tratamentul este local, cu steroizi, se rezolvă în 2-3 săptămâni.
– Chistul de invazie epitelială este cauzat de îngroparea epiteliului conjunctival în sutura conjunctivală sau în sutura mușchiului pe scleră. Inițial este mic în dimensiuni, dar dacă este netratat, crește. Chistul de invazie epitelială conjunctival este translucid. Chistul care se dezvoltă pe inserția musculară poate determina alunecarea mușchiului. Este mai greu de identificat, se poate evidenția la tomografie. Tratamentul topic cu steroizi reduce dimensiunea chistului, dar de cele mai multe ori este necesară excizia chistului. Se recomandă incizie limbică pentru o bună expunere, ancorarea mușchiului pe un cârlig pentru a evita aluneacrea lui în timpul exciziei chistului. Postoperator se administrează tratament topic cu antibiotic și steroizi de 4x/zi, 1 săptămînă.
– Reacția alergică la firul de sutură este foarte rară de când se utilizează fire din material sintetic. Se manifesă ca o o mică formațiune roșie, la nivelul inserției musculare, sub conjunctivă. Se tratează cu steroizi, topic, de 2-3x/zi, 10-14 zile.
Complicații sclerale
– Pete gri sub scleră. Sclera este mai subțire la nivelul inserției musculare. După detașarea mușchiului de scleră se poate observa culoarea închisă a coroidei prin transparența sclerei; este mai evidentă la nivelul inserției MDI.
Pentru a preveni acestă complicație, la detașarea mușchiului secționarea trebuie să nu fie prea profundă.
Dacă totuși se observă că sclera este subțire, se avansează capsula tenon peste acestă zonă și apoi se face sutura conjunctivei.
– Sclerita poate apare la pacienți vârstinici, se rezolvă cu anti-inflamatoare steroidice și non- steroidice topice.
– Perforația sclerei a devenit mai rară prin folosirea acelor spatulate. Este mai frecventă la nivelul re-atașării mușchiului pe scleră. Pasajul corect al acului prin scleră, la o profunzime de 0,2 mm și o lungime de 1,5-2 mm, inserția acelor paralel cu suprafața sclerei (nu oblic), previne această complicație. Riscul este crescut la pacienți cu miopie mare, cu antecendente de sclerită sau de chirurgie oculară.
Simpla perforare cu vizibilitatea coroidei la locul perforării sau sângerarea din vasele coroidiene se poate lăsa ne-tratată. Dacă se observă vitros la locul perforării este semn de perforare a retinei; se recomandă sutura cu fir 6/0 și se evită crioaplicațiile sau hemostaza.
Dacă perforarea sclerei a avut loc, se înlătură firul și re-inseră într-o altă arie sclerală echivalentă. Se recomandă examinarea retinei la locul perforării prin oftalmoscopie indirectă, cu pupila în midriază, la sfârșitul intervenției și apoi urmărirea periodică. Dacă se observă ruptură retiniană, pacientul este trimis la chirurgul de retină. Posibilele complicații după perforația sclerei sunt: dezlipirea de retină, hemoragie vitreană, endoftalmită. Din acest motiv se recomandă tratament cu antibiotic general și local (topic, injecții subconjunctivale).
– Perforaţia capsulei Tenon posterioare cu migrarea anterioară a grăsimii retro-orbitare, apare dacă disecția membranelor intermusculare se face posterior de pulley. Se evită printr-o tehnică mai puţin invazivă.
Complicații ale polului anterior
– Ischemia de ol anterior se produce din cauza secţionării arterelor ciliare anterioare când se operează mai mult de 2 muşchi drepţi. Riscul este crescut în operații de transpoziții musculare, la pacienți cu status vascular precar, la pacienți operați deja pe 2 muşchi drepţi. În aceste situații se recomandă efectuarea intervenţiei în 2 timpi operatori, la interval de cel puțin 4 luni.
Preventiv, se recomandă operația pe minim 2 muşchi drepţi când este posibil, sau cel puțin un mușchi drept să fie lăsat ne-detașat de scleră. Dacă este necesară intervenția se preferă operația cu prezervarea a arterelor ciliare sau de tuck (dacă este necesară întărirea mușchiului), incizii conjunctivale în fornix. În transpoziții ale unei părți de tendon se evită lezarea arterelor ciliare rămase pe porțiunea de mușchi ne-detașată de scleră.
Clinic, există 4 stadii: 1. Scăderea perfuziei iriene (se observă la angiografie iriană), 2. modificări pupilare (pupilă ectopică, slab reactivă), 3. Uveită, 4. Keratopatie cu edem cornean, Tyndall + sau hipopion, hipotonie.
Tratamentul se face cu midriatice, corticosteroizi local şi sistemic: prednisolon per os 50-100 mg/zi până la dispariția semnelor. Primele 3 grade sunt reversibile, fără scăderea acuității vizuale, reperfuzarea se face din circulația colaterală. Gradul IV poate cauza reducerea acuității vizuale, cicatrici corneene, cataractă.
– Hemoragia de obicei nu este semnificativă. Poate fi excesivă în re-intervenții (pe mușchi și conjunctivă cicatriciale), prin lezarea venelor vorticoase sau la secționarea MOInf (dacă nu se iau măsurile corecte de izolare și cauterizare). Hemoragia se evită prin diatermo-coalgularea ușoară a vaselor secționate. De obicei hemoragia se auto-limitează, hematoamele se resorb în 10-14 zile.
Hemoragia palpebrală poate fi dată de injectarea retro- sau peribulabară a anestezicului sau prin frecarea pleoapelor post-operator. Hemoragia orbitală este foarte rară; poate fi cauzată de ruptura arterelor musculare, a venelor vorticoase sau prin injectarea retrobulbară a anestezicului. Este necesar controlul tensiunii intra-oculare și examinarea arterei centrale a retinei. Hemoragia din arterele musculare poate fi semnificativă la secționarea MOInf.
– Muşchiul alunecat – este un mușchi desinserat de pe scleră care se retractă în capsula tenon proprie, iar capsula rămâne atașată de scleră la noua inserție. Se dezvoltă după săptămîni, luni sau ani post-operator.
Cauze: la ancorarea firului pe mușchi nu s-au înglobat toate fibrele musculare, doar capsula; una sau ambele suturi din suturi s-a dezinserat de pe scleră și mușchiul este “pierdut”. MDI are riscul cel mai mare de alunecare (este frecvent operat, este tonic, nu are conexiuni cu structurile adjacențe). Clinic, apare deviație consecutivă în direcția opusă mușchiului alunecat și deficit mai ușor sau mai grav al ducției asigurată de mușchiul respectiv. Dacă ducția este prezentă, chiar slabă, mușchiul este cel mai probabil alunecat. Dacă ducția este absentă, e posibil ca mușchiul să fie „pierdut” în orbită. În caz de dubiu, examenul RMN dinamic poate indica localizarea precisă a muşchiului pe scleră precum şi capacitatea sa contractilă.
Preventiv, tehnica de ancorare a firului pe mușchi trebuie să fie corectă și se verifică dacă mușchiul este corect suturat la scleră înainte de a face sutura conjunctivei.
Tratament: incizia cojunctivei la limb, disecția în jurul mușchiului foarte atentă pentru a nu secționa capsula atașată de scleră; un cârlig trecut pe sub inserție poate fi vizualizat prin transparența capsulei, ceea ce confirmă că mușchiul este alunecat. După ce s-au identificat fibrele musculare se ancorează un fir de sutură pe acestea, se secționează capsula ca la rezecția musculară și se re-inseră mușchiul pe scleră. Dacă mușchiul alunecat este contractat (intevenție tardivă) se recomandă inserția pe scleră într-o poziție mai recesată față de cea anterioară ± recesia mușchiului antagonist, cel mai bine cu suturi ajustabile pe mușchiul antagonist.
– Muschiul “pierdut” – capsula mușchiului nu mai este în contact cu sclera, mușchiul nu este practic “pierdut”dar poate fi retractat în vârful orbitei. RMN-ul dinamic stabilește diagnosticul și astfel se evită explorarea chirugicală laborioasă și inutilă.
Tratament: Operații de transpoziții musculare din mușchii adjacenți ± toxină botulinică injectată în mușchiului antagonist sau recesia acestuia.
– Chirurgia pe mușchi greșit:
– prin identificarea greșită a pacientului sau a ochiului care trebuie operat; se evită prin aducerea în sala de operație a fișei în care este notat și planul operator.
– dacă expunerea ariei chirurgicale nu este adecvată și se ancorează alt mușchi; pentru siguranță este indicată tracționarea mușchiului ancorat pe cârlig și urmărită efectul asupra globului; sau se mărește incizia conjunctivală pentru identificarea mușchilor adjacenți.
Infecția post-operatorie se manifestă în primele 5-7 zile post-operator.
– Conjunctivita: inflamația conjunctivei post-opearator este de obicei de gravitatea medie; tratamentul este cu antibiotice, topic
– Abcesul subconjunctival: se manifestă cu durere accentuată, hiperemie, abcesul este vizibil prin transparența conjunctivei. Este necesară excizia de urgență urmată de tratament local și general cu antibiotic. Este obligatorie examinarea polulul anterior și posterior pentru a exclude infecția intraoculară.
– Abcesul la firul de sutură apare ca o formațiune galbenă deasupra firului de sutură, însoțită de hiperemie conjunctivală. Este necesară excizia chistului și a firului de sutură, tratament local și general cu antibiotic conform antibiogramei.
– Celulita pre-septală se manifestă cu edem palpebral, hiperemia pleoapei, durere, uneori secreție conjunctivală muco-purulentă, lăcrimare, iar ca semne generale febră, greață, iritabilitate, uneori letargie.
Cauzele țin de igiena precară, frecatul ochilor cu mâinile, sinuzită ne-detectată pre-operator. Agentul patogen cel mai frecvent implicat este Staphylococcus aureus.
Celulita orbitală – de obicei este foarte rară, cu proptosis semnificativ, chemozis, edem palpebral, durere.
Tratamentul este cu antibiotic cu spectru larg local şi general, per os sau i.v. dacă tratamentul per os nu a dat rezultate. Preventiv: pre-operator, instilații în sacul conjunctival de povidone iodine (Betadine).
– Endoftalmita este foarte rară după chirurgia strabismului. Poate sa apară între 1și 13 zile post-operator
Ca factor de risc este incriminată perforarea sclerei. Pentru prevenție se evită operația în cazul prezenței unei alte infecții: respiratorii, otite, sinuzite. Debutul clinic este cu edem palpebral, durere, eritem urmate de scăderea acuității vizuale.
Tratamentul se face prin injectarea intra-vitreană de antibiotic și vitrectomie în cazul scăderii drastice a acuității vizuale. Prognosticul depinde în primul rând de rapiditatea administrarii tratamentului.
Este extrem de important ca părinții sau pacienții să fie preveniți aspura semnelor de infecție și să revină la control cât de repede dacă aceste semne apar.
Complicații tardive
Sindromul de aderență a grăsimii orbitare
Se produce prin secționarea capsulei tenon posterioare, grăsimea extraconală pătrunde în spațiul episcleral și dezvoltă aderențe cu sclera, cu mușchii și cu țesuturile din jurul acestora pe de-o parte și cu periostul orbital pe de altă parte. În timp aceste aderențe fibroase reduc mobilitatea oculară.
Preventiv, se evită perforarea capsulei tenon posterioare, mai ales în chirurgia pe MOInf. Dacă grăsimea a pătruns totuși în spațiul episcleral se recomandă prinderea acesteia în pensă hemostatică, excizia porțiunii prolabate și sutura capsulei tenon. Cel mai frecvent MOInf este prins în aceste aderențe.
Clinic se manifestă cu limitarea mișcării de elevație, mai ales în adducție, hipotropie.
Tratament: prin secționarea aderențelor, dar de cele mai multe ori se refac, de aceea se adaugă recesia MDInf (în hipotropiile vechi) și utilizarea suturilor de tracțiune, câteva zile post-operator.
Sindromul de incluzie a MOInf în inserția MDE prin ancorarea MOInf în cîrlig și în sutura de pe MDE.
Se evită printr-o tehnică operatorie corectă. Ca tratament se secționează adeziunea dintre cei doi mușchi iar în hipotropia veche se adaugă recesia MDInf.
Cicatrici conjunctivale retractile
Se dezvoltă ca urmare a cicatrizării excesive după operații cu rezecția conjunctivei sau prin dezvoltarea aderențelor între conjunctivă și mușchi. În timp, aceste cicatrici pot duce la modificări de motilitate oculară. Tratament: se face testul ducțiilor forțate pentru evidențierea tensiunii, se excizează zonele anfractuoase ale cicatricii și se face recesia conjunctivei cu sutura acesteia la scleră.
Complicații palpebrale
– Modificările fantei palpebrale după chirurgia pe mm orizontali
Fanta palpebrală se lărgește după recesii și se îngustează după operații de rezecții sau transpoziții musculare. În sindomul Duane cu enoftalmie marcată, recesia ambilor drepți orizontali la ochiul afectat, reduce retracția și lărgește fanta palpebrală. Pentru a preveni modificările mari de fantă se evită recesiile și mai ales rezecțiile mari.
– Retracția sau avansarea poziției pleoapelor după chirurgia pe mm oblici
Datorită conexiunilor între m. ridicător al pleoapei și MDSup, chirurgia pe MDSup poate modifica poziția pleoapei superioare. Avansarea acesteia este mai bine tolerată decât retracția. Retracția poate să apară după recesii mari pe MDSup.
Retracția pleoapei inferioare poate apare după recesii ale MDInf datorită conexiunilor între MDInf, MOInf, ligamentul Lockwood, tarsul pleoapei inferioare și periostul orbital inferior. Este necesară disecția membranelor inter-musculare 10-12 mm posterior și a aderențelor cu ligamentului Lockwood pentru a evita ptoza pleoapei inferioare sau alunecarea m. drept inferior. În recesii mari se recomandă avansarea și sutura ligamentul Lockwood pe suprafața MDInf.
