Nașterea prematură presupune continuarea în afara uterului a unor procese de dezvoltare care, în mod normal, ar fi avut loc în timpul ultimelor săptămâni de sarcină. Unul dintre organele care nu și-au încheiat dezvoltarea este ochiul, iar retina este una dintre structurile care necesită o atenție deosebită.
La un copil născut prematur, vasele de sânge ale retinei pot fi încă incomplet dezvoltate. În anumite situații, dezvoltarea lor ulterioară poate deveni anormală și poate apărea retinopatia de prematuritate, cunoscută și prin abrevierea ROP.
Problema importantă pentru părinți este că retinopatia de prematuritate nu poate fi identificată privind ochii copilului. În primele etape, bebelușul poate avea ochii aparent normali, fără roșeață, fără secreții și fără un comportament care să indice o problemă de vedere.
Din acest motiv, examinarea retinei copiilor prematuri nu se face pentru că există deja simptome, ci pentru a descoperi eventualele modificări înainte ca acestea să producă afectarea severă a vederii.
Nu toți copiii prematuri dezvoltă retinopatie și nu toate formele de ROP necesită tratament. Multe cazuri ușoare se pot stabiliza pe măsură ce retina continuă să se maturizeze. Există însă și forme agresive, care pot progresa într-un interval relativ scurt și pot necesita intervenție.
Ce este retina
Retina este țesutul sensibil la lumină situat în partea din spate a ochiului. Poate fi comparată, simplificat, cu suprafața pe care este recepționată imaginea.
Lumina traversează corneea, pupila și cristalinul, după care ajunge la retină. Aici este transformată în semnale nervoase care sunt transmise către creier prin nervul optic.
Retina este responsabilă pentru elemente esențiale ale vederii:
- perceperea luminii;
- vederea centrală;
- vederea periferică;
- identificarea formelor;
- perceperea culorilor;
- recunoașterea detaliilor;
- adaptarea la diferite niveluri de lumină.
Pentru a funcționa normal, retina are nevoie de o rețea vasculară bine dezvoltată.
La un copil născut la termen, dezvoltarea vaselor retiniene este mult mai avansată. La un copil foarte prematur, zone periferice importante ale retinei pot fi încă lipsite de vascularizație completă.
De ce prematuritatea poate afecta dezvoltarea retinei
Vasele de sânge ale retinei încep să se formeze în timpul sarcinii și se extind treptat spre periferia retinei.
Atunci când copilul se naște înainte de termen, acest proces nu este finalizat. Dezvoltarea trebuie să continue într-un mediu foarte diferit de cel intrauterin.
Retina prematurului se află astfel într-o perioadă sensibilă. Modificările oxigenării, starea generală a copilului, gradul de prematuritate și alți factori legați de evoluția neonatală pot influența dezvoltarea vasculară.
În retinopatia de prematuritate, vasele nu mai cresc întotdeauna după modelul normal. Pot apărea vase anormale și țesut fibros care, în formele severe, pot exercita tracțiune asupra retinei.
Această tracțiune este cea care poate conduce, în cazurile avansate, la deplasarea retinei din poziția sa normală.
Ce copii prezintă un risc mai mare
Riscul nu este identic pentru toți nou-născuții prematuri.
În general, cu cât copilul s-a născut mai devreme și cu cât greutatea la naștere a fost mai mică, cu atât riscul de retinopatie de prematuritate poate fi mai mare.
Contează însă și evoluția neonatală.
Printre elementele luate în considerare de echipa medicală se numără:
- vârsta gestațională la naștere;
- greutatea copilului;
- necesarul și variațiile oxigenoterapiei;
- problemele respiratorii;
- instabilitatea generală;
- infecțiile severe;
- anumite complicații ale prematurității;
- evoluția copilului în terapie intensivă neonatală.
Criteriile exacte după care un copil este inclus în programul de screening sunt stabilite prin protocoalele medicale aplicabile și prin evaluarea neonatologului și oftalmologului.
Părinții nu trebuie să decidă singuri, numai în funcție de greutatea copilului, dacă examinarea retinei este sau nu necesară.
De ce copilul nu prezintă simptome la început
Aceasta este probabil cea mai importantă informație despre retinopatia de prematuritate.
ROP nu poate fi depistată precoce prin simpla observare a copilului.
Bebelușul nu poate spune că vede mai slab, iar părintele nu poate vedea vasele retinei din exterior.
În primele stadii nu apar în mod obișnuit:
- ochi roșii;
- durere;
- secreții;
- umflarea pleoapelor;
- lăcrimare caracteristică;
- modificări evidente ale pupilei.
De aceea, dacă părinții așteaptă apariția unui simptom vizibil, momentul optim pentru identificarea bolii poate fi depășit.
Examinarea are rol preventiv.
Retinopatia de prematuritate nu înseamnă automat pierderea vederii
Diagnosticul de ROP poate produce o teamă foarte mare părinților. Este important însă ca diagnosticul să fie interpretat în funcție de stadiu și de evoluție.
Există forme ușoare care nu necesită intervenție și care regresează pe măsură ce copilul crește.
În alte cazuri, modificările trebuie urmărite mai des pentru a observa dacă vascularizația retinei continuă normal sau dacă boala progresează.
Doar o parte dintre copii dezvoltă forme care necesită tratament.
Prin urmare, diagnosticul nu trebuie interpretat automat ca o condamnare la pierderea vederii. Rolul screeningului este tocmai identificarea copiilor care au nevoie de supraveghere atentă și selectarea celor pentru care intervenția la momentul potrivit poate proteja retina.
Cum este clasificată retinopatia de prematuritate
Oftalmologul nu notează doar dacă există sau nu ROP. Sunt evaluate mai multe caracteristici.
Contează:
- zona retinei în care se află modificările;
- cât de extinse sunt acestea;
- stadiul bolii;
- aspectul vaselor;
- prezența unor semne de activitate crescută;
- progresia dintre două consultații.
Clasificarea permite stabilirea riscului și a intervalului până la următoarea examinare.
Stadiile incipiente
În primele stadii există o delimitare anormală între retina vascularizată și retina încă incomplet vascularizată.
În multe dintre aceste cazuri, evoluția poate fi favorabilă fără tratament.
Stadiile intermediare
Modificările devin mai evidente, iar țesutul anormal poate crește către interiorul ochiului.
Copilul necesită monitorizare mai atentă pentru a observa dacă procesul se oprește sau continuă să progreseze.
Formele avansate
În formele grave, țesutul vascular și fibros poate începe să tragă de retină.
Se poate produce dezlipirea parțială sau, în stadii foarte avansate, totală a retinei.
Acesta este motivul pentru care obiectivul screeningului este identificarea bolii înainte de apariția acestor complicații.
| Situație | Ce se întâmplă la nivelul retinei | Ce poate observa părintele | Conduită posibilă |
|---|---|---|---|
| Retina încă imatură, fără ROP | Vasele nu au ajuns încă complet la periferie | Nimic anormal | Reexaminare conform programului |
| ROP ușoară | Apar modificări la limita vascularizației | De regulă, nimic | Monitorizare |
| ROP moderată | Modificările vasculare devin mai importante | De regulă, fără simptome | Controale mai apropiate |
| ROP cu semne de activitate crescută | Vasele devin anormale și boala poate progresa rapid | De multe ori, nimic vizibil | Evaluarea indicației de tratament |
| ROP severă | Apare proliferare vasculară și țesut fibros | Semnele externe pot lipsi încă | Tratament specializat |
| Dezlipire parțială de retină | Retina este trasă din poziția normală | Comportamentul vizual poate fi afectat | Tratament specializat |
| Dezlipire extinsă de retină | Retina este sever afectată | Vederea poate fi grav compromisă | Chirurgie vitreoretiniană în cazuri selectate |
Tabelul este orientativ și simplifică o clasificare medicală mult mai complexă. Stadiul real este stabilit numai după examinarea retinei.
Ce înseamnă forma agresivă a retinopatiei
Există forme de ROP care pot evolua mai rapid decât formele obișnuite.
În aceste situații, modificările vasculare pot deveni importante într-un interval scurt, iar oftalmologul poate recomanda controale foarte apropiate sau tratament.
Pentru părinte, acest lucru explică de ce respectarea exactă a datei controlului este esențială.
Dacă medicul recomandă reevaluarea peste câteva zile sau o săptămână, consultația nu trebuie mutată arbitrar cu două sau trei săptămâni doar pentru că ochii copilului „par bine”.
Aspectul exterior al ochilor nu reflectă evoluția retinei.
Cum se face examinarea retinei la copilul prematur
Pentru examinare este necesară vizualizarea periferiei retinei.
Înaintea consultației pot fi administrate picături pentru dilatarea pupilelor. După ce pupilele s-au dilatat suficient, medicul examinează retina cu aparatură specifică.
La copiii foarte mici poate fi necesară menținerea delicată a pleoapelor deschise și poziționarea ochiului astfel încât medicul să poată vedea zonele periferice.
Examinarea poate fi neplăcută pentru bebeluș, iar copilul poate plânge. Acest lucru îi poate speria pe părinți, dar nu trebuie confundat cu ideea că investigația produce leziuni oculare.
Examinarea trebuie realizată de personal cu experiență în evaluarea retinei prematurului.
După control, copilul poate rămâne temporar mai sensibil la lumină din cauza dilatării pupilelor.
Când se face primul control
Momentul primei examinări nu se stabilește pur și simplu la un anumit număr de zile după naștere pentru toți copiii.
Contează atât vârsta gestațională la naștere, cât și vârsta copilului după naștere.
Motivul este faptul că ROP apare într-o anumită etapă a maturizării retinei, iar un copil născut extrem de prematur nu trebuie neapărat examinat imediat după naștere, când modificările specifice încă nu s-au dezvoltat.
Echipa neonatală stabilește momentul potrivit conform protocolului.
Părinții trebuie să primească informații clare despre:
- data primului control;
- cine efectuează examinarea;
- unde va avea loc;
- când este necesar următorul control;
- ce trebuie făcut dacă bebelușul este externat înainte de finalizarea screeningului.
De ce sunt necesare mai multe controale
Un singur control normal nu înseamnă întotdeauna că screeningul s-a încheiat.
Dacă retina nu este încă suficient maturizată, modificările pot apărea ulterior.
Oftalmologul poate solicita examinări repetate până când:
- vascularizația retinei a avansat suficient;
- perioada cu risc important a trecut;
- ROP existentă a regresat;
- tratamentul a fost efectuat și evoluția este stabilă;
- sunt îndeplinite criteriile medicale pentru oprirea screeningului.
Intervalul dintre consultații poate varia.
Un copil cu retina imatură, dar fără semne îngrijorătoare, poate avea un anumit interval de monitorizare. Un copil cu modificări suspecte poate fi rechemat mult mai repede.
Externarea din maternitate nu înseamnă încheierea screeningului
Aceasta este o etapă critică.
Copilul poate fi suficient de stabil pentru a pleca acasă înainte ca retina să își fi încheiat maturizarea și înainte ca programul de screening pentru ROP să fie finalizat.
În această situație, responsabilitatea continuării controalelor trebuie clarificată foarte bine înainte de externare.
Părinții trebuie să știe exact:
- dacă screeningul este încheiat sau nu;
- data următorului consult;
- numele sau unitatea unde trebuie efectuat;
- ce se întâmplă dacă programarea nu poate fi respectată;
- ce documente trebuie prezentate.
Pierderea din urmărire este periculoasă tocmai pentru că boala poate progresa fără simptome.
Ce tratamente pot fi necesare
Tratamentul depinde de tipul și severitatea retinopatiei.
Nu orice ROP se tratează.
Atunci când există risc important pentru vedere, pot fi luate în considerare diferite metode.
Tratamentul laser
Laserul poate fi utilizat pentru tratarea zonelor periferice ale retinei care nu sunt vascularizate normal și care contribuie la stimularea dezvoltării vaselor anormale.
Scopul este reducerea riscului de progresie către forme care pot dezlipi retina.
Procedura se efectuează în condiții adaptate unui copil prematur și necesită monitorizare ulterioară.
Tratamentul medicamentos intraocular
În anumite forme pot fi folosite medicamente administrate în interiorul ochiului, care reduc semnalele responsabile de dezvoltarea vaselor anormale.
Alegerea între tratamentul medicamentos, laser sau alte variante depinde de localizarea bolii, severitate, vârsta copilului și particularitățile cazului.
După tratamentul medicamentos, urmărirea pe termen suficient este foarte importantă, deoarece modificările retiniene pot reapărea mai târziu.
Tratamentul chirurgical
În formele avansate, în care retina începe să se desprindă, poate fi necesară chirurgie vitreoretiniană.
Aceste situații sunt mult mai complexe, iar prognosticul depinde de gradul de afectare.
Obiectivul screeningului și tratamentului precoce este evitarea progresiei către aceste stadii.
De ce oxigenul este asociat cu ROP
Relația dintre oxigen și retinopatia de prematuritate este complexă.
Copiii prematuri pot avea nevoie de oxigen pentru supraviețuire și pentru tratamentul problemelor respiratorii. Oxigenul nu trebuie privit ca un tratament care ar trebui evitat de părinți din teama de ROP.
Problema este legată de modul în care retina prematură răspunde la modificările oxigenării și de multiplele particularități ale copilului prematur.
Administrarea oxigenului în terapie intensivă este atent monitorizată tocmai pentru găsirea unui echilibru între nevoile generale ale copilului și reducerea riscurilor asociate prematurității.
Părinții nu trebuie să solicite reducerea oxigenului sau să interpreteze singuri valorile saturației pentru prevenirea ROP. Deciziile aparțin echipei de neonatologie.
Retinopatia poate afecta ambii ochi?
Da.
De obicei, ROP este o afecțiune bilaterală, deoarece ambii ochi se află în aceeași etapă de dezvoltare.
Totuși, severitatea nu este obligatoriu identică. Un ochi poate avea modificări mai avansate decât celălalt.
De aceea, fiecare ochi este examinat și descris separat.
Tratamentul poate fi necesar bilateral sau doar la un anumit moment pentru fiecare ochi, în funcție de evoluție.
Ce se întâmplă după regresia retinopatiei
Un copil la care ROP a regresat nu trebuie considerat automat lipsit de orice risc oftalmologic ulterior.
Prematuritatea și antecedentele de retinopatie pot fi asociate cu o probabilitate mai mare de apariție a altor probleme vizuale în copilărie.
Pot apărea:
- miopie;
- astigmatism;
- strabism;
- ambliopie;
- diferențe de dioptrie între ochi;
- probleme de dezvoltare vizuală;
- anumite modificări structurale ale retinei;
- dificultăți vizuale asociate altor complicații ale prematurității.
De aceea, după încheierea screeningului neonatal, copilul poate avea nevoie în continuare de controale oftalmologice pediatrice.
Miopia la copiii cu antecedente de prematuritate
Miopia este întâlnită mai frecvent la copiii născuți prematur și poate fi mai importantă la cei care au prezentat forme severe de ROP sau au necesitat tratament.
Dioptriile trebuie măsurate corect, iar copilul urmărit în perioada în care vederea se dezvoltă.
O miopie importantă necorectată poate împiedica formarea unei imagini clare pe retină și poate favoriza apariția ambliopiei.
Părinții nu trebuie să aștepte ca un copil foarte mic să spună că nu vede bine. Controlul oftalmologic poate identifica dioptriile înainte ca acestea să devină evidente prin comportament.
Strabismul și ambliopia
Copiii născuți prematur prezintă un risc mai mare pentru anumite probleme de aliniere și dezvoltare vizuală.
Strabismul înseamnă că cei doi ochi nu sunt orientați permanent către același punct.
Dacă unul dintre ochi transmite constant o imagine mai slabă sau este deviat, creierul poate începe să îl folosească mai puțin. În perioada de dezvoltare vizuală poate apărea ambliopia.
Aceasta este diferită de retinopatia de prematuritate, dar poate exista la același copil.
De aceea, faptul că retina s-a stabilizat nu încheie întotdeauna monitorizarea oftalmologică.
Ce pot observa părinții pe măsură ce copilul crește
După perioada neonatală, trebuie urmărit comportamentul vizual.
Semnele care merită discutate cu medicul includ:
- copilul nu fixează bine fețele;
- nu urmărește obiectele corespunzător vârstei;
- un ochi deviază;
- apar mișcări involuntare ale ochilor;
- copilul se apropie foarte mult de obiecte;
- pare să folosească preferențial un singur ochi;
- reacționează neobișnuit la lumină;
- are dificultăți de orientare;
- nu răspunde la stimuli vizuali așa cum era de așteptat.
Dezvoltarea este diferită de la un copil la altul, iar prematuritatea influențează și etapele generale de dezvoltare. Interpretarea trebuie făcută împreună cu medicul.
Ce nu pot face părinții pentru a diagnostica ROP acasă
Retinopatia de prematuritate nu poate fi diagnosticată:
- cu lanterna telefonului;
- observând pupilele;
- prin fotografierea ochilor;
- prin teste de vedere pentru copii mai mari;
- urmărind dacă bebelușul fixează o jucărie;
- prin simpla observare a culorii ochiului.
Un copil poate avea ROP care necesită monitorizare și poate avea ochii complet normali la exterior.
Aceasta este diferența esențială dintre screening și consultația făcută după apariția simptomelor.
Greșeli care trebuie evitate
Amânarea controlului pentru că bebelușul este bine
Starea generală bună nu arată starea retinei.
Considerarea primului consult normal drept ultimul
Screeningul se oprește numai când medicul stabilește că nu mai sunt necesare examinări.
Pierderea controlului după externare
O programare oftalmologică recomandată după externare trebuie tratată ca parte a îngrijirii prematurului.
Mutarea arbitrară a programării
În ROP, momentul controlului poate conta. Dacă programarea nu poate fi respectată, trebuie contactată unitatea medicală pentru o alternativă adecvată.
Teama de examinare
Controlul poate fi neplăcut pentru copil, dar riscul neefectuării screeningului este mult mai important.
Presupunerea că tratamentul rezolvă definitiv problema
După laser sau tratament medicamentos sunt necesare controale pentru a confirma evoluția.
Rolul părinților în monitorizarea copilului prematur
Părinții nu trebuie să diagnosticheze retinopatia, însă au un rol esențial în continuitatea monitorizării.
Este util să păstreze într-un singur loc:
- scrisorile medicale;
- vârsta gestațională;
- greutatea la naștere;
- rezultatele controalelor oftalmologice;
- stadiul ROP dacă a fost diagnosticată;
- tratamentele efectuate;
- data următorului consult;
- recomandările pentru perioada de după externare.
În cazul în care familia schimbă clinica sau orașul, aceste informații ajută noul medic să continue corect urmărirea.
Întrebări frecvente despre retinopatia de prematuritate
1. Ce este retinopatia de prematuritate?
Este o afecțiune a retinei care poate apărea la copiii născuți prematur, atunci când dezvoltarea vaselor retiniene nu continuă normal.
2. Toți copiii prematuri dezvoltă ROP?
Nu. Riscul diferă în funcție de gradul de prematuritate, greutatea la naștere și evoluția neonatală.
3. Cum îmi dau seama dacă bebelușul are ROP?
În etapele în care boala trebuie depistată, părinții nu o pot identifica acasă. Diagnosticul se face prin examinarea retinei.
4. Ochii copilului arată normal. Mai este necesar controlul?
Da, dacă screeningul a fost recomandat. Retina nu poate fi evaluată după aspectul exterior al ochilor.
5. ROP provoacă durere?
În mod obișnuit, retinopatia nu produce simptome dureroase observabile de către părinte.
6. Retinopatia dispare singură?
Multe forme ușoare pot regresa fără tratament. Formele cu risc crescut trebuie însă tratate sau monitorizate atent.
7. De ce sunt necesare controale repetate?
Pentru că retina este în dezvoltare, iar modificările pot apărea sau progresa după primul control.
8. Când se face prima examinare?
Momentul depinde de vârsta gestațională, vârsta după naștere și protocolul medical aplicabil. Este stabilit de echipa care urmărește copilul.
9. Examinarea doare?
Procedura poate fi neplăcută și copilul poate plânge, însă este necesară pentru vizualizarea retinei periferice.
10. Dacă prima examinare este normală, mai sunt necesare controale?
Pot fi necesare dacă retina nu este încă suficient vascularizată. Medicul decide când screeningul poate fi încheiat.
11. Externarea din maternitate înseamnă că riscul a trecut?
Nu neapărat. Unii copii trebuie să continue screeningul după externare.
12. Cum se tratează ROP?
În funcție de severitate pot fi folosite monitorizarea, tratamentul laser, medicamente intraoculare și, în formele foarte avansate, chirurgie.
13. Tratamentul laser vindecă întotdeauna retinopatia?
Tratamentul este utilizat pentru reducerea riscului de progresie, dar copilul necesită monitorizare și după intervenție.
14. Se poate pierde vederea din cauza ROP?
Formele severe și netratate pot conduce la dezlipirea retinei și afectarea importantă a vederii. Screeningul și tratamentul la timp reduc acest risc.
15. ROP afectează ambii ochi?
De obicei sunt implicați ambii ochi, dar severitatea poate fi diferită.
16. Un copil care a avut ROP poate avea vedere normală?
Da. Mulți copii cu forme ușoare sau tratate la momentul potrivit pot avea o funcție vizuală bună. Evoluția depinde de severitatea inițială și de alte particularități ale prematurității.
17. După ce ROP a regresat, mai sunt necesare controale?
Da, pot fi recomandate controale oftalmologice ulterioare deoarece prematuritatea și antecedentele de ROP sunt asociate și cu alte probleme vizuale.
18. Ce alte probleme pot apărea ulterior?
Pot apărea miopie, astigmatism, strabism, ambliopie și alte dificultăți de dezvoltare vizuală.
19. Poate fi prevenită complet retinopatia?
Nu toate cazurile pot fi prevenite. Monitorizarea neonatală, gestionarea atentă a stării generale și screeningul oftalmologic permit însă reducerea riscului de complicații severe.
20. Care este cea mai importantă recomandare pentru părinți?
Respectarea exactă a programului de examinări. ROP poate evolua fără semne vizibile, iar controlul efectuat la momentul recomandat este esențial pentru identificarea formelor care necesită tratament.
Retinopatia de prematuritate este o afecțiune legată de dezvoltarea incompletă a retinei și a vaselor sale la copiii născuți înainte de termen. Nu apare la fiecare prematur și nu fiecare formă necesită tratament, însă evoluția nu poate fi anticipată după aspectul exterior al ochilor sau după comportamentul copilului.
Tocmai lipsa simptomelor evidente face screeningul atât de important. Examinarea retinei permite identificarea etapelor în care boala poate fi doar monitorizată și, mai ales, a situațiilor în care progresia impune tratament.
Pentru părinți, cea mai importantă responsabilitate este continuitatea controalelor. Prima examinare nu este întotdeauna și ultima, iar externarea din maternitate nu înseamnă automat încheierea monitorizării. Datele recomandate de oftalmolog trebuie respectate chiar dacă bebelușul pare perfect sănătos.
Formele severe de ROP pot afecta retina și, în stadii avansate, pot conduce la dezlipirea acesteia și la pierderea importantă a vederii. În schimb, depistarea la momentul potrivit permite intervenția înainte de apariția unor complicații ireversibile.
Monitorizarea oftalmologică a copilului prematur nu se încheie neapărat odată cu dispariția riscului de ROP. Miopia, astigmatismul, strabismul și ambliopia pot apărea ulterior, motiv pentru care dezvoltarea vederii trebuie urmărită și în copilărie.
În cazul retinopatiei de prematuritate, controlul oftalmologic nu este făcut pentru a confirma o problemă pe care părintele o vede deja. Este făcut tocmai pentru a descoperi la timp ceea ce, din exterior, încă nu poate fi observat.
